SURAT PERNYATAAN DAN KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini kami ahli waris dan atau para ahli waris Almarhum

.......................................dengan ini menerangkan dan menyatakan bahwa seorang laki-laki yang bernama

.................................................. telah meninggal dunia pada tanggal ……………. dialamat Dusun

............................. Desa .................................... Kecamatan ................................... Kabupaten ........................

yang juga sebagai tempat tinggalnya yang terakhir.

Almarhum .................................................. semasa hidupnya pernah menikah secara sah 1 (satu) kali

dengan Perempuan yang bernama :

................................................., Lahir di ......................., ........................... Kewarganegaraan Indonesia,Pekerjaan

........................................

Almarhum dari pernikahan tersebut diatas mempunyai anak/keturunan/ahli waris sebanyak ......................

orang masing-masing bernama :

1. Nama : .............................................

Tempat, Tgl Lahir : .............................................

Kewarganegaraan : .............................................

Alamat : .............................................

2. Nama : .............................................

Tempat, Tgl Lahir : .............................................

Kewarganegaraan : .............................................

Alamat : .............................................

3. Nama : .............................................

Tempat, Tgl Lahir : .............................................

Kewarganegaraan : .............................................

Alamat : .............................................

Almarhum tidak mempunyai anak/keturunan/akhli waris yang lain selain nama dan atau nama-nama

sebagaimana tersebut diatas.

Demikian Surat Keterangan dan Pernyataan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya diatas kertas

bermaterai cukup dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada tekanan maupun paksaan dari siapapun

dan apabila dikemudian hari keterangan dan pernyataan kami tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai

dengan hukum yang berlaku dan Pihak Pejabat maupun Dinas/Instansi Pemerintah terlepas dari segala tuntutan

dan atau gugatan karena ini merupakan tanggungjawab kami selaku ahli waris, selanjutnya untuk diketahui dan

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karawang, .....................................

Para Akhli waris,

1. ............................................. ( ………………………… )

2. ............................................ ( ………………………….)

3. ........................................... ( ………………………….)

4. ........................................... ( ………………………….)

5. ............................................. (..........………………….)

6. ............................................ ( ………………………….)

Saksi –saksi :

1. ……………………………….. ( ………………………… )

2. ……………………………….. ( ………………………… )

Ciampel, ................................ Kutapohaci, ...............................

Dikuatkan oleh kami : Disaksikan dan dibenarkan oleh kami : CAMAT ...................................... KEPALA DESA ......................................

................................................... .........................................................