1

PEGAWAI PERUBATAN TETAP BORANG BMD

KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA BAHAGIAN SUMBER MANUSIA UNIT PENGURUSAN & PROFESIONAL ARAS 9, BLOK E7, KOMPLEKS E PUSAT PENTADBIRAN KERAJAAN PERSEKUTUAN 62590 PUTRAJAYA

Telefon : 03-88833888 Faks : 03-88888835

KETUA PENOLONG SETIAUSAHA KANAN KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA BAHAGIAN SUMBER MANUSIA UNIT PENGURUSAN & PROFESIONAL ARAS 9, BLOK E7, KOMPLEKS E PUSAT PENTADBIRAN KERAJAAN PERSEKUTUAN 62590 PUTRAJAYA Tuan, PERMOHONAN JAWATAN PEGAWAI PERUBATAN (HO/MO)* DI KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA Saya ............................................................................................................seorang Warganegara Malaysia ingin memohon jawatan yang tersebut di atas. 2. Butir-butir mengenai diri saya adalah seperti berikut :

(a) Nama :

(b) Alamat (Surat-menyurat) :

(c) No. Telefon (Rumah) : (Tel. Bimbit):

(d) No. Kad Pengenalan (Baru): (Sila sertakan salinan K/P)

(e) Tarikh Lahir :

(f) Tempat / Negeri Kelahiran :

(g) Jantina : * Lelaki /Perempuan

(h) Umur pada tarikh memohon : umur

(i) Taraf Perkahwinan : * Bujang/Berkahwin

(k) Agama :

(l) Tajaan : *JPA /MARA /Yayasan/ Petronas/ PTPTN

Tempoh Ikatan Perjanjian Pengajian :

* Potong yang mana tidak berkenaan / tidak dapat disertakan

Sila lekatkan

gambar di sini

2

3. Mata Pelajaran (SPM / MCE) Pangkat/ Gred

(iii) Bahasa Melayu

Keputusan Ujian Lisan

(IV) Peperiksaan Tambahan Bahasa Malaysia (S.A.P) (Isikan jika berkaitan)

Tahun Angka Giliran

Pangkat Bahasa Melayu

* LULUS / GAGAL

4. Kelulusan Pengajian Tinggi :

(i) Negara :

(ii) Nama Penuh Institusi / Universiti

:

(iii) Tahun :

(iv) Ijazah :

(v) Bidang Pengajian :

5. Pendaftaran Sementara / Penuh Dengan Majlis Perubatan Malaysia:

(Isikan ruangan ini jika ada)

Pendaftaran Sementara

(i) No. Pendaftaran :

(ii)

Rujukan Surat MMC

:

(ii) Tarikh Surat MMC :

* Potong yang mana tidak berkenaan / tidak dapat disertakan

3

6. Jika Berkahwin, sila lengkapkan butir-butir pasangan:

(i) Nama :

(ii) Alamat Tempat Bekerja

:

7. Bilangan anak :

8. Tempat Pilihan (Sila rujuk Senarai Hospital seperti di sebelah belakang): Perhatian: Kementerian tidak terikat untuk menempatkan tuan/puan di tempat pilihan. Penempatan adalah berdasarkan kepentingan perkhidmatan dan keputusan adalah muktamad.

Keutamaan Alasan

(i)

(ii)

(iii)

Saya mengakui bahawa segala maklumat yang saya nyatakan diatas adalah benar. Saya memahami bahawa sekiranya ada di antara maklumat ini didapati palsu, permohonan saya akan terbatal dan sekiranya saya telah diberi tawaran, perkhidmatan saya akan di tamatkan serta merta. Tarikh Permohonan: .........................................

Tandatangan Pemohon

4

SENARAI HOSPITAL - HOSPITAL YANG MENYEDIAKAN LATIHAN SISWAZAH

BIL HOSPITAL / TEMPAT

1. HOSP. TUNKU FAUZIAH, KANGAR, PERLLIS

2. HOSP. SULTANAH BAHIYAH, ALOR SETAR. KEDAH

3. HOSP. SULTAN ABDUL HALIM, SUNGAI PETANI, KEDAH

4. HOSP. KULIM, KEDAH

5. HOSP. PULAU PINANG

6. HOSP. SEBERANG JAYA, PULAU PINANG

7. HOSP. TAIPING, PERAK

8. HOSP. RAJA PERMAISURI BAINUN, IPOH, PERAK

9. HOSP. TELUK INTAN, PERAK

10. HOSP. SERI MANJUNG, PERAK

11. * HOSP. KUALA LUMPUR

12. * HOSP. TENGKU AMPUAN RAHIMAH, KLANG, SELANGOR

13. * HOSP. SELAYANG, SELANGOR

14. * HOSP. KAJANG, SELANGOR

15. * HOSP. SERDANG, SELANGOR

16. * HOSP. AMPANG, SELANGOR

17. * HOSP. SUNGAI BULOH, SELANGOR

18. HOSP. TUANKU JAA’FAR, SEREMBAN, NEGERI SEMBILAN

19. HOSP. TUANKU AMPUAN NAJIHAH, KUALA PILAH, NEGERI SEMBILAN

20. HOSP. MELAKA

21. HOSP. PAKAR SULTANAH FATIMAH, MUAR, JOHOR

22. HOSP. SULTANAH AMINAH, JOHOR BAHRU, JOHOR

23. HOSP. BATU PAHAT, JOHOR

24. HOSP. SULTAN ISMAIL, JOHOR

25. HOSP. TENGKU AMPUAN AFZAN, KUANTAN, PAHANG

26. HOSP. SULTAN HAJI AHMAD SHAH. TEMERLOH, PAHANG

27. HOSP. SULTANAH NUR ZAHIRAH, KUALA TERENGGANU, TERENGGANU

28. HOSP. RAJA PEREMPUAN ZAINAB II, KOTA BHARU, KELANTAN

29. HOSP. UMUM SARAWAK, KUCHING, SARAWAK

30. HOSP. SIBU, SARAWAK

31. HOSP. MIRI, SARAWAK

32. HOSP. QUEEN ELIZABETH, KOTA KINABALU, SABAH

33. HOSP. TAWAU, SABAH

34. HOSP. DUCHESS OF KENT, SANDAKAN, SABAH

35. * PUSAT PERUBATAN UNIVERSITI KEBANGSAAN MALAYSIA(HUKM)

36. * PUSAT PERUBATAN UNIVERSITI MALAYA (PPUM)

37. * HOSP. UNIV. SAINS MALAYSIA (HUSM)

38. * HOSP. PUTRAJAYA

39. HOSP. KEMAMAN, TERENGGANU

40. HOSP. TANAH MERAH, KELANTAN

41. HOSP. KUALAI KRAI, KELANTAN

* Semua Pegawai Perubatan Siswazah (PPS) di fasiliti yang bertanda (*) diwajibkan untuk memohon penempatan baru di luar negeri Selangor atau Wilayah Persekutuan Kuala Lumpur setelah tamat latihan, kecuali PPS di HUSM yang boleh memohon penempatan di negeri-negeri tersebut.