NAMA : _____________________________JAWATAN ( Staf / Pelajar ) : _____________________________

NO. PEKERJA / NO. PELAJAR : _____________________________

NO. TELEFON : _____________________________TARIKH : _____________________________ Nama Penyelenggara :

TANDATANGAN : _____________________________

A. LOKASI Tarikh Penyelenggaraan Bermula :

Bilik

Model :

B. JENIS KEROSAKANTindakan :

Permohonan Aduan Kerosakan

BAHAGIAN PUSAT SUMBER DAN MULTIMEDIAPUSAT LATIHAN TEKNOLOGI TINGGI (ADTEC) KEMAMAN

Talian terus perkhidmatan pengguna : sambungan 4022 / 4023

BORANG PERMOHONAN & ADUAN KEROSAKAN KOMPUTER

BUTIR-BUTIR PERMOHONAN / ADUAN TINDAKAN BPSM

Bahagian

Nama Penerima Permohonan / Aduan :____________________________________

____________________________________

____________________________________

______________________

______________________No. Siri Komputer : ______________

Bangunan

Tandakan / di petak berkenaan

Kos Terlibat (jika ada) :

Tandatangan : _________________ Tarikh Penyelenggaraan Tamat :

Tarikh : _________________D. KELULUSAN BPSM

Tandatangan : _________________Tandatangan : _________________

Tarikh : _________________Tarikh : _________________

PENGESAHAN PENGGUNAPermohonan/aduan ini diluluskan / tidak diluluskan untuk tindakan selanjutnya.

_______________________________

_______________________________

Saya dengan ini mengesahkan bahawa permohonan/aduan ini telah diambil tindakan.

Catatan Masalah :

C. SOKONGAN KETUA BAHAGIAN _________________Permohonan/aduan ini disokong / tidak disokong untuk tindakan selanjutnya.

Sheet1