Borang Baru Sicw Tr2_new

7/16/2019 Borang Baru Sicw Tr2_new

http://slidepdf.com/reader/full/borang-baru-sicw-tr2new 1/7

SICW/TR2_NEW (pin.1/13)

LEMBAGA PEMBANGUNAN INDUSTRI PEMBINAAN MALAYSIA ( Construction Industry Development Board Malaysia )

Tingkat 10, No. 45, Menara Dato Onn, Pusat Dagangan Dunia Putra (PWTC),

Jalan Tun Ismail, 50480 Kuala Lumpur

BORANG PERMOHONAN PENTAULIAHAN PENYEDIA LATIHAN

KURSUS INDUKSI KESELAMATAN DAN KESIHATAN BAGI PEKERJA BINAAN (SICW)

Borang ini adalah PERCUMA dan boleh dimuat turun melalui

laman web www.cidb.gov.my

A. MAKLUMAT PEMOHON:

1.

Nama Syarikat : ..................................………………………….....................…................

( HURUF BESAR )

2. No. Pendaftaran Syarikat: ...............………………………………………………….…… ( sila sertakan salinan sijil pendaftaran syarikat )

3. Alamat Pejabat :

………………….......…...………………………………..........…..……...................................

...................................................………………………………….…….....……………………

……………………………………………..Poskod: …...................…...…............................

4. No. Telefon/HP : ........................………..............No. Fax: ………………..……………..

5. Email : …………………………..………….…………………………..………….

B. MAKLUMAT TENAGA PENGAJAR

Sila sertakan salinan sijil dan dokumen sokongan yang telah disahkan bagi setiap

nama jurulatih ( tenaga pengajar ) yang dinamakan.

TENAGA PENGAJAR 1 :

Nama Penuh : ……………………………………………………………….

No. Kad Pengenalan Baru : ………………………………………………

No. Sijil NIOSH : ……………………………………………………...……….

Tandatangan : ………………………………………………………..……..

UNTUK KEGUNAANPEJABAT

Tarikh Terima : ................ ...

Ruj. : ..…………….………….

BARU/ TAMBAHAN TENAGA PENGAJAR

UNTUK DIISI OLEH PEMOHON* Sila kemukakan dokumen berkaitan yang dinyatakan di JADUAL A

* Yuran Pemprosesan sebanyak RM50.00 di bayar atas nama

Lembaga Pembangunan Industri Pembinaan Malaysia

Gambar

warna

terbaru saiz

passport



TENAGA PENGAJAR 2 :

Nama Penuh : …………………………………………………………………...

No. Kad Pengenalan Baru : ………………………………..…………………

No. Sijil NIOSH : ……………………………………………….....……………....

Tandatangan : …………………………………………………..……………...

TENAGA PENGAJAR 3 :

Nama Penuh : ………………………………………………………………….

No. Kad Pengenalan Baru : ………………………………………....………

No. Sijil NIOSH : ………………………………………………………….......….

Tandatangan : ………………………………………………………………….

TENAGA PENGAJAR 4 :

Nama Penuh : ………………………………………………………………….

No. Kad Pengenalan Baru : ………………………………………………....

No. Sijil NIOSH : ……………………………………………………………........

Tandatangan : ………………………………………………………………….

TENAGA PENGAJAR 5 :

Nama Penuh : ………………………………………………………………….

No. Kad Pengenalan Baru : ………………………………………………....

No. Sijil NIOSH : ……………………………………………………………........

Tandatangan : ………………………………………………………………….

TENAGA PENGAJAR 6 :

Nama Penuh : ………………………………………………………………….

No. Kad Pengenalan Baru : ……………………………………………...….

No. Sijil NIOSH : ……………………………………………………………........

Tandatangan : ………………………………………………………………….

Gambar

warna

terbaru saiz

passport

Gambar

warna

terbaru saiz

passport

Gambar

warna

terbaru saiz

passport

Gambar

warna

terbaru saiz

passport

Gambar

warna

terbaru saiz

passport



C. PENGAKUAN PEMOHON

Saya mengaku dan mengesahkan bahawa segala maklumat yang diberi dan

salinan fotostat semua dokumen yang disertakan bersama borang ini adalah

betul dan benar. Permohonan ini akan terbatal dengan sendirinya sekiranya

ada maklumat/dokumen palsu.

* Disahkan oleh :

Tandatangan : ………….....……….....…… Tarikh : ……………………

Nama Pegawai Syarikat : ……………………………...

(Nama & Cop Jawatan)

.........................................

(Cop Syarikat)

ULASAN PERMOHONAN

SEMAKAN DOKUMEN

Permohonan telah disemak dan didapati :

Memenuhi syarat-syarat yang ditetapkan dan

disokong permohonannya.

Tidak memenuhi syarat-syarat yang ditetapkan dan

tidak disokong permohonannya.

............................................ .....................................

Penolong Pengurus Tarikh

Bahagian Personel Binaan

* Pengesahan oleh Pengurus / Pengarah Syarikat / Ahli Lembaga Pengarah Syarikat

SAHAJA.



SYARIKAT SDN BHD JADUAL A

Bil PerkaraPERMOHONAN

Baru Pembaharuan

1 Salinan Kad Pengenalan Pemohon / Pengajar *

2Borang Permohonan Pentauliahan Penyedia Latihan :-

(SICW/TR1) – BARU / PEMBAHARUAN diisi lengkap* *

3Pendaftaran Perniagaan/Syarikat

(Salinan Borang 9 DAN Borang 49) * **

4

Memorandum and Article of Association (MAA)

- Dalam jenis perniagaan hendaklah termasuk bidang LATIHAN (sila tambah jenis perniagaan

dengan menggunakan BORANG 11)

* **

5 Annual Return *

6 Pengesahan Pendaftaran Nama Perniagaan * *

7Borang 1

(Ordinan Perniagaan, Profesion & Perlesenan Perdagangan)* *

8 Salinan Sijil Jurulatih (SICW) dari NIOSH *

9 Salinan Sijil CSHO dari CIDB *

10 Salinan Sijil Akademik Tertinggi *

11 Salinan Kad Perakuan Pendaftaran Pegawai Keselamatan Dan Kesihatan – Jika Safety Officer * *

12Surat Pengesahan sebagai Staf Syarikat

( jika bukan majikan) * *

13Nama Pengajar dalam Penyata KWSP


14 Resume *

15 Satu (1) keping gambar berukuran passport * *

PEMILIK TUNGGAL


Baru Pembaharuan




3

Pendaftaran Perniagaan :-(Salinan Borang D ) DAN

(Salinan Borang A - Maklumat Perniagaan

- Maklumat Pemilik Masa Kini

* *


5Borang 1




8 Salinan Sijil Akademik Tertinggi *9 Salinan Kad Perakuan Pendaftaran Pegawai Keselamatan Dan Kesihatan – Jika Safety Officer * *

12 Resume *


KOPERASI DAN LAIN-LAIN


Baru Pembaharuan




3Pendaftaran Perniagaan/Syarikat

(Salinan Borang 9 DAN Borang 49) * **

4

Memorandum and Article of Association (MAA)

- Dalam jenis perniagaan hendaklah termasuk bidang LATIHAN (sila tambah jenis perniagaan

dengan menggunakan BORANG 11)

* **

5 Undang-undang Kecil * **6 Annual Return *


8Borang 1




11 Salinan Sijil Akademik Tertinggi *

12 Salinan Kad Perakuan Pendaftaran Pegawai Keselamatan Dan Kesihatan – Jika Safety Officer * *

13Surat Pengesahan sebagai Staf Syarikat


14Nama Pengajar dalam Penyata KWSP


15 Resume *


* Perlu dikemukakan

** Perlu jika ada perubahan

SABAH &SARAWAK

SABAH &

SARAWAK

SABAH &SARAWAK



SENARAI SEMAK PERMOHONAN BARU – PEMILIK TUNGGAL

PERMOHONAN PENTAULIAHAN PENYEDIA LATIHAN

KURSUS INDUKSI KESELAMATAN DAN KESIHATAN BAGI PEKERJA BINAAN

a) Salinan Kad Pengenalan

b) Borang permohonan Pentauliahan Penyedia Latihan

SICW/TR2_NEW (pin.1/13) diisi lengkap

c) Pendaftaran Perniagaan :-

(Salinan Borang D)

Maklumat Perniagaan

(Salinan Borang A

Maklumat Pemilik Masa Kini

d) Pengesahan Pendaftaran Nama Perniagaan Sabah / Sarawak

e) Borang I

(Ordinan Perniagaan, Profesion dan Perlesenan Perdagangan)

f) Salinan Sijil Akademik Tertinggi

g) Salinan Sijil CSHO dari CIDB

h Salinan Sijil Jurulatih dari NIOSH

i) Salinan Sijil Kehadiran Kursus Basic Train The Trainer (TTT)

j) Salinan Kad Perakuan Pendaftaran Pegawai Keselamatan

dan Kesihatan – Jika Safety Officer

k) Resume

l) Satu (1) keping gambar berukuran passport

m) Yuran proses sebanyak RM50.00 dikenakan

Pihak tuan dikehendaki mengemukakan salinan perkara ( √

) diatas. Setiap salinan

dokumen perlu disahkan oleh Setiausaha Syarikat (Company Secretary) / Pegawai

Kerajaan Kumpulan A / Pejabat-pejabat Negeri CIDB.

Saya dengan ini mengesahkan dokumen ini telah disemak. Saya juga mengaku

bahawa pihak CIDB berhak menolak permohonan ini sekiranya didapati tidak

lengkap. Permohonan ini juga akan terbatal dengan sendirinya sekiranya ada

maklumat/dokumen PALSU.

Tandatangan (Pemohon) :

Nama :

Tarikh :



SENARAI SEMAK PERMOHONAN BARU – SDN BHD






c) Pendaftaran Perniagaan/Syarikat

(Salinan Borang 9 DAN Borang 49)

d) Memorandum and Article of Association (MAA)

- Dalam jenis perniagaan hendaklah termasuk

bidang LATIHAN

(Sila tambah jenis perniagaan dengan menggunakan Borang 11)

e) Pengesahan Pendaftaran Nama Perniagaan

Sabah / Sarawak

f) Borang I


g) Salinan Sijil Akademik Tertinggi

h) Salinan Sijil CSHO dari CIDB

i) Salinan Sijil Jurulatih dari NIOSH

j) Salinan Sijil Kehadiran Kursus Basic Train The Trainer (TTT)

k) Salinan Kad Perakuan Pendaftaran Pegawai Keselamatan

dan Kesihatan - Jika Safety Officer

l) Surat pengesahan sebagai staf syarikat

(jika bukan majikan)

m) Nama pengajar dalam Penyata KWSP


n) Resume

o) Satu (1) keping gambar berukuran passport

p) Yuran proses sebanyak RM50.00 dikenakan


) diatas. Setiap salinan dokumen perludisahkan oleh Setiausaha Syarikat (Company Secretary) / Pegawai Kerajaan Kumpulan A / Pejabat-

pejabat Negeri CIDB.

Saya dengan ini mengesahkan dokumen ini telah disemak. Saya juga mengaku bahawa pihak CIDB

berhak menolak permohonan ini sekiranya didapati tidak lengkap. Permohonan ini juga akan terbatal

dengan sendirinya sekiranya ada maklumat/dokumen PALSU.


Nama :

Tarikh :



SENARAI SEMAK PERMOHONAN BARU – KOPERASI DAN LAIN-LAIN






c) Pendaftaran Perniagaan/Syarikat

(Salinan Borang 9 DAN Borang 49)

d) Memorandum and Article of Association (MAA)

- Dalam jenis perniagaan hendaklah termasuk

bidang LATIHAN

(Sila tambah jenis perniagaan dengan menggunakan Borang 11)

e) Pengesahan Pendaftaran Nama Perniagaan

Sabah / Sarawak

f) Borang I


g) Salinan Sijil Akademik Tertinggi

h) Salinan Sijil CSHO dari CIDB

i) Salinan Sijil Jurulatih dari NIOSH

j) Salinan Sijil Kehadiran Kursus Basic Train The Trainer (TTT)

k) Salinan Kad Perakuan Pendaftaran Pegawai Keselamatan

dan Kesihatan - Jika Safety Officer

l) Surat pengesahan sebagai staf syarikat


m) Nama pengajar dalam Penyata KWSP


n) Resume

o) Satu (1) keping gambar berukuran passport

p) Yuran proses sebanyak RM50.00 dikenakan


) diatas. Setiap salinan dokumen perludisahkan oleh Setiausaha Syarikat (Company Secretary) / Pegawai Kerajaan Kumpulan A / Pejabat-

pejabat Negeri CIDB.

Saya dengan ini mengesahkan dokumen ini telah disemak. Saya juga mengaku bahawa pihak CIDB

berhak menolak permohonan ini sekiranya didapati tidak lengkap. Permohonan ini juga akan terbatal

dengan sendirinya sekiranya ada maklumat/dokumen PALSU.


Nama :

Tarikh :

Borang Baru Sicw Tr2_new

Documents

Transcript of Borang Baru Sicw Tr2_new