Borang A

BORANG BIODATA KLIEN

NO. FAIL : _____________________________BIDANG PENGAJIAN: ________________

SEMESTER: ________________

1. Nama: _______________________________________________________________________________

2. Alamat: _______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

3. No. Telefon: ____________________________ 4. Tarikh Lahir

: _____________________

5. No. K/P: ____________________________ 6. No. Sijil Lahir: _____________________

7. Jantina: ____________________________ 8. Umur

: ____________ tahun

9. Bangsa: ____________________________ 10. Kewarganegaraan: _____________________

11. Agama: ____________________________

12. Nama Bapa: _______________________________________________________________________________

13. Pekerjaan: ____________________________ 14. No. Telefon Pejabat: _____________________

15. Pendapatan : RM ______________ (sebulan)

16. Nama Ibu: _______________________________________________________________________________

17. Pekerjaan: ____________________________ 18. No. Telefon Pejabat: _____________________

19. Pendapatan: RM ______________ (sebulan)

20. Bilangan adik beradik termasuk anda: __________ orang

21. Isikan pernyataan di bawah jika anda tidak tinggal bersama ibu bapa :

Nama Penjaga: ______________________________________________________________________

Pekerjaan

: ___________________________Pendapatan sebulan: RM _________________

22. Berikan keterangan ringkas jika anda tidak tinggal bersama ibu bapa :

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

23. Rekod Kesihatan. Nyatakan sebarang penyakit yang memerlukan perhatian :

___________________________________________________________________________________________

24. Kegemaran di masa lapang :

Pilihan 1Pilihan 2Pilihan 3

25. Cita-cita :

Pilihan 1Pilihan 2Pilihan 3

26. Rakan Karib Saya:

Nama Rakan Karib Saya : _____________________________________________________________________

Kelas

: _________________________________

Butir-butir yang dinyatakan dalam borang ini adalah benar dan betul.

Tarikh : ____________________

( Tandatangan)

PERKHIDMATAN BIMBINGAN & KAUNSELING

KOLEJ MENTARI

57000 KUALA LUMPUR,

MALAYSIA