Borang Deklarasi Lawatan Ke Kuching t6 2014
Transcript of Borang Deklarasi Lawatan Ke Kuching t6 2014
-
8/20/2019 Borang Deklarasi Lawatan Ke Kuching t6 2014
1/2
SEKOLAH KEBANGSAAN NANGA PAK,
PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH SIBU,
96000 SIBU.
Email: [email protected]
Borang SPPK 1
A. BORANG DEKLARASI
Kursus/ Program : Lawatan Sambil Belajar ke Kuching Untuk Pelajar Tahun 4-6 Tarikh : 13 – 1 No!"#$"r %01
ama Penuh ! mengikut KP/Sijil Lahir ":#############################################################
$lamat %umah :#############################################Tele&on:############################
'antina !Lelaki/Perem(uan "################Umur :##### ####### Tarikh Lahir :####/ ####/ ############
Tahun Bulan
ombor Ka) Pengenalan/ Sijil Lahir : #######################################
PIHAK &ANG PERLU DIHUBUNGI JIKA BERLAKUN&A KE'EDERAAN ATAU KE(ALANGAN
ama :#####################################################################################
*ubungan :##################################################################################
$lamat :####################################################################################
o+ Tele&on :############################ o+ Tel+ Bimbit :######################################
SEJARAH PERUBATAN
Pernahkah an)a menerima immunsasi /(enusa ,ang )iambil :#####/######/ #######
Sila n,atakan anggaran tarikh immunsasi /(enuja ,ang )iambil :#######/ #######/ #######
S)*a +ana-an &a T)a- &a T)a-
Kecen)eraan (a)a sen)i atau
tulang
Kece)eraan atau (embe)ahan
terkini+
$lah sengatan lebah ubat-ubatan
air laut )ll+ .asalah (ena&asan/(en,akit asma.abuk laut atau (ergerakan Sawan
.asalah (sikologi atau kelakuan iabetes
.igrain/(ening ke(ala ,ang teruk Lain-lain masalah ! n,atakan "
Pernahkah an)a sebulan ,ang lalu mengha)a(i sebarang (en,akit berjangkit atau(un ter)e)ah
ke(a)a mereka ,ang mengalami (en,akit cirit-birit atau a)akah an)a (embawa ke(a)a
sebarang (en,akit+
Sekiran,a an)a menjawab &A (a)a SEBARANG soalan )i atas sila berikan maklumat ter(erinci )i ruang ,ang
)ise)iakan+ Sila n,atakan jika kea)aan sekarang atau ,ang le(as (erlu )iberi (erhatian ,ang lebih semasa akti0iti
berlangsung+ Lam(iran kertas tambahan sekiran,a ,ang )ise)iakan ti)ak mencuku(i+
B. BORANG AKUAN IBU BAPAPENJAGA
-
8/20/2019 Borang Deklarasi Lawatan Ke Kuching t6 2014
2/2
Sa,a 11111111111111111111111111111+1111111111111++
o+ Ka) Pengenalan :11111111111111111111111++11 2bu ba(a /(enjaga ke(a)a
Pelajar ,ang bernama 11111111111 11111111111111++)alam Tahun/Tingkatan
111111111111+++++++++++++++++++++111111111111+11++,ang se)ang belajar )i sekolah
3 alamat (enuh SEKOLAH KEBANGSAAN NANGA PAK, 96000 SIBU )engan ini
mengi5inkan anak sa,a untuk men,ertai LA/ATAN SA(BIL BELAJAR PELAJAR TAHUN 6.
,ang )ia)akan mulai 13 HINGGA 1 NO2E(BER %01 )i KU'HING.
+ Sa,a &aham bahawa segala langkah keselamatan telah )an akan )iambil oleh (ihak (enganjur+ 7alau(un )emikan
sa,a mengaku bahawa anak sa,a (erlu mematuhi (eraturan-(eraturan )an arahan )i se(anjang akti0iti / (rogram
)ijalankan termasuk )alam masa (erjalanan (ergi )an balik+
8+ Sa,a juga mengi5inkan anak sa,a su(a,a )iberi rawatan/(erubatan/(embe)ahan jika kea)aan memerlukan tin)akan
segera untuk berbuat )emikian+
Sekian Terima kasih+
Sa,a ,ang benar
Tan)atangan : 11111111111111111111111111111111111+
ama : 11111111111111111111111111111111111+
o+ Ka) Pengenalan :111111111111111111111111111111111
Pekerjaan : 11111111111111111111111111111111+
$lamat Penuh %umah : 11111111111111111111111111111111
Tele&on : 3 %umah : 11111111111111111111111111++
3 Pejabat : 11111111111111111111111111+++
3 *P : 111111111111111111111111111
######################################################################################
P"ng"4a5an P)5a- S"-o*a5
EN'IK JULIN AK JI(BAT7
Tana+angan P"ng"+8a G8r8 B"4ar
'o Ja:a+an ; G8r8 B"4ar
Tar)-5 ; 'o S"-o*a5