Panduan Mengisi Borang JANM01 – Borang Permohonan Capaian ...
Borang Ghorimin
-
Upload
drnurul-faisal -
Category
Documents
-
view
244 -
download
7
description
Transcript of Borang Ghorimin
BORANG PERMOHONAN BANTUAHGHORIM|N (BERHUTANGI
'{blM}ilfri}i)&L'ffi;{;MAJLIS AGAMA ISLAM DAN ADAT MELAYU
PERAK DARUL RIDZUANTINGKAT 1, KOMPLEKS ISLAM DARUL RIDZUAN,
JALAN PANGLIN/A BUKIT GANTANG WAHAB, 3OOOO IPOH, PERAK DARUL RIDZUAN.
Tel : 05 - 254 8776 I 255 3809 Faks : 05 - 241 4257
Makluman =
Bantuan Ghorirnin (Berhutang) ini adaiah dari Kutipan Zakat di triegeri Ferak Darul Ridzr.;ln.Semua pemohon akan dibuat siasatan dan penelitian. Hanya pemohon yang layak sahaji, ai.iandipertimbangkan. Keputusan Pemilihan adalah muktamad mengikui Peraturan-Feratuani Zaxaidan Fitrah 1975 seperti berikut :-
a. Mereka yang berhutang kerana terpaksa berbelanja bagi mendamaikan pergacluirar,di antara dua pihak dengan berbelanja yang munasabah.
b. Mereka yang berhutang kerana perbelanjaan diri dan tanggungannya yang biasanyaboleh dibayar tetapi tidak dapat dibayar kerana kejadian yang tidak disangka dan tidakdapat dielakkan.
c. Mereka yang berhutang kerana sebarang kebajikan am dengan ada anggaranmembayarnya itu tiada dapat membayar hutang itu kerana sebab-sebab yang munasabah.
Borang yang telah lengkap diisi oleh pemohon hendaklah diproses melalui Pejabat AgamaDaerah yang berdekatan dan dihantar ke alamat seperti di atas.
sira isikan borans densan '""?:"1:i;;;[:[T_Xil]#i#f#fff.:ang diperrukan sepertiberikut:
2. Salinan Perjanjian Si Ber-hutang yang lengkap^3. Salinan tuntutan Si Piutang.4, Salinan Resit / Slip Bayaran
Bantuan Ghorimin (Berhutang) adalah dari kutipan Zakaldi Negeri Perak Darul Ridzuan. Hanya pemohonyang layak sahaja akan dipertimbangkan. Keputusan pemilihan adalah muktamad.Peringatan : Menurut Undang-Undang dibahawa perkara 39 Peraturan-Peraturan ZakatFitrah 1g75
boleh diambiltindakan kepada pemohon-pemohon yang memberi keterangan palsu.
rftr.,#tfid : ],#-#t ?b:Ja t id{A:,Aa&f,twti:ti"i:it.F,*li,#iiiP/"aF;''i:&ii, fsid,ti
BAI{AGIAN1. Nama:
A (Butir.Butir diriI
3. Alamat:
Tarikh Lahir : 5. Tempat Lahir :
Negeri dilahirkan : ................ 7. Umur : tahun ....................bu|an
Keturunan:................ 9. Jantina: Letaki [_l perempuantl
Jika bersara, terangkan pekerjaan sebelum bersara : ................
Elaun Persaraan: RM.... sebulan 17. Lain-lain Pendapatan:RM............ sebulan
Alamat teinpal tinggal (Tetap) :.................
15.
16.
'18.
19.
20.
21.
22.
23.
Taraf Perkahwinan : Bujang Berkahwin
Nama Suami / lsteri :
Pekerjaan Suami / lsteri :
Alamat Majikan Suami / lsteri :
24. Gaji Suami / lsteri :RM................ sebulan 25. Lain-lain Pendapatan:RM............ sebulan
26. Jika Suami / lsteri sudah bersara, terangkan pekerjaan sebelum bersara :
27.
28.
Elaun Persaraan : RM... sebulan
Tempat Kediaman :
Rumah Sendiri Menyewa Menumpang E
ia, isi $a#:*:f*j4fii::8fl:rr:$,49,r.,,,Xd-Atdd.*.:1,F,i:t$k-$d:i,i;J1|Ri.d+y,9.ztr
Jenis Harta Banyaknya / luasnya Jenis Harta Jenis Harta
Tanah :
Kederaan(Sebulkan jenis
& No. Daftar)
Rumah :
Lain-lain
Harta:Perniagaan /
Saham
30.
31.
29. Butir-butir harta
JumlahAnak: .orang
Nyatakan nama-nama tanggungan :
Nyatakan nama-nama di luar tanggungan :
Bit. Nama Umur Pekerjaan Skim Gaji Pendapatan Alamat
33. Adakah mendapat sebarang bantuan daripada kerajaan atau Jabatan Kebajikan Masyarakat ataulain-lain.
Ada E Tiada
Jika ada, berapa banyak: RM .......... sebulan / sekaligus
Bit. Nama Umur Hubungan dgn. pemohon Darjah /Tkt. Nama Sekolah
Ma;i1iisrt1s.a*.fi fi iiidtd4n4"diit:M.€leii::Fz*#:b.aWtedb;iii
34. Butir-butir Zawil Qurba , ( --lJi$ji )
Bit. Nama BersekolahDarjah /Tkt.
Pekerjaan SkimGaji
Pendapatan Alamat Sekolah/ Majikan
+llfiliEF,ii BftEH ,.;ia+"" :." "n
Bit. Nama BersekolahDarjah /Tkt,
Pekerjaan SkimGaji
Pendapatan Alamat Sekolah/ Majikan
35.
36.
Nyatakan Nombor Kupon Fitrah berkenaan.
TarikhNombor Kepingan
Lain-lainDaripada Hingga
Butir-butir Bayaran Zakal Harla '.
Tahun Jenis Zakat Jumlah (RM) Nama Amil Qariah
Nyatakan Nombor Resit Zakat berkenaan.
Tahun No. Resit Jumlah (RM) Lain-lain
Butir-butir Bayaran Zakat Fitrah :
Tahun Untuk Diri dan Tanggungan Jumlah (RM) Nama Amil Qariah
orang
orang
orang
*4,:diliiiaaa#;a-,tg|l,w:tt4a:k-HilflWaai.,r*,:+iili;-6,?*i}l:h:iiEti5i,
BAHAGTAN B (Butir.Butir Permohonan Bantuan GhorinrinI
1. Bahawa Saya :
2. No.KadPengenalan:.................
3. Alamat:
4. Dengan sesungguh dan sebenarnya mengakui bahawa kesusahan yang telah saya alami adalahkerana berhutang dan sangat memerlukan kepada bantuan Ghorimin.
kerana
5. Tempatberhutang:................( Sila sertakan surat salinan yang sah berkaitan hutang tersebut)
Tarikh mula berhutang: .......... 7. Jumlah Hutang Asal : RM
Cadangan asal punca-punca membayar hutang : ................
9. Sebab-sebab tidak dapat menjelaskan hutang : ................
10. Jumlah hutang yang telah dibayar:(Sila sertakan Salinan Resit Setiap Bayaran)
6.
8.
Tarikh No. Resit Jumlah Tarikh No. Resit Jumlah
1 1. Baki Hutang
Tarikh Akhir Hutang
12.
13.
Surat Perjanjian Hutang :
Jika ada, sila kemukakan
Nama-nama Penjamin :
Jenis Cagaran :
Hak Milik :
surat-surat perjanjian
riada Itersebut:
Ada
salinan
14.
15.
16.
17.
18.
19.
EE EL]
Jika ada, nyatakan jumlah : RM
Tarikh Tamat menjelaskan hutang mengikut perjanjian : ................
Apakah tindakan yang akan dikenakan ke atas tuan / puan sekira hutang ini tidak dibayar
Saya dengan sesungguhnya dan sebenarnya, mengaku bahawa segala maklumat yang diberikandi atas adalah benar dan pengakuan ini menurut Undang-Undang Surat Akuan 1960. Sayajuga faham sekiranya terdapat maklumat yang tidak benar Bantuan Ghorimin saya boleh ditarikdengan serta-merta.
Tanah
Sendiri
Tanah & Rumah
Orang lain
Luas :
Jenis Geran Tanah :
Jenis Dikenakan Bayaran
Kadar Faedah 1 Bulan
[----l-n",. [----l*oooBebas E
noa[-l[-;l
Faedah :
[l 6 Bulan
f---l ,o,"
rerhad [-lriaoa[-l
A lrahun [---;--l20.
21.
22.
Penjamin Pertama
Nama:
Alamat
Penjamin Kedua
Nama :
Alamat :
Tarikh :
Tandatangan Pemohon
Pejelasan daripada (Pegawai-pegawai yang ada kaitan dengan pemohon / Ketua Kampong / Naib Kadi/ Penghulu / Guru Besar) atau lain-lain :
Tarikh :
Tandatangan dan Cop
Laporan daripada Anggota Majlis Agama lslam dan Adat Melayu Perak Darul Ridzuan :
f {:B8Pe4xr*}E#:8d.,'l;aixi:w4*r,urr*w#iiiii:xtd[#ii
Tarikh :
Ulasan daripada Pegawai Tadbir Agama Daerah :
Tandatangan dan Cop
Tarikh :
Tandatangan dan Cop
Keputusan MESYUARAT JAWATANKUASA BAITULMAL, ZAKAT & FITRAH PERAK
bertari kh : ................
Permohonan di LULUSKAN /TIDAK DILULUSKAN
Catatan :
Tarikh :
YANG DIPERTUAMAJLIS AGAMA ISLAM DAN ADAT MELAYU
PERAK DARUL RIDZUAN
gUH Atll*NFAL+:tl.
MAKSUD HADIS NABI S-A.IIV.I
Dai AblUrimintah na Dari Nabi s.hw. ta be*ata Pinjaman itu'mes;ti
t I . t. . ' : ,
Dicetak oleh:Unit Percetakan N,4AlAN/lP Perak Darul Ridzuan