Borang Ghorimin

8
BORANG PERMOHONAN BANTUAH GHORIM|N (BERHUTANGI '{blM}ilfri}i)&L'ffi;{; MAJLIS AGAMA ISLAM DAN ADAT MELAYU PERAK DARUL RIDZUAN TINGKAT 1, KOMPLEKS ISLAM DARUL RIDZUAN, JALAN PANGLIN/A BUKIT GANTANG WAHAB, 3OOOO IPOH, PERAK DARUL RIDZUAN. Tel : 05 - 254 8776 I 255 3809 Faks : 05 - 241 4257 Makluman = Bantuan Ghorirnin (Berhutang) ini adaiah dari Kutipan Zakat di triegeri Ferak Darul Ridzr.;ln. Semua pemohon akan dibuat siasatan dan penelitian. Hanya pemohon yang layak sahaji, ai.ian dipertimbangkan. Keputusan Pemilihan adalah muktamad mengikui Peraturan-Feratuani Zaxai dan Fitrah 1975 seperti berikut :- a. Mereka yang berhutang kerana terpaksa berbelanja bagi mendamaikan pergacluirar, di antara dua pihak dengan berbelanja yang munasabah. b. Mereka yang berhutang kerana perbelanjaan diri dan tanggungannya yang biasanya boleh dibayar tetapi tidak dapat dibayar kerana kejadian yang tidak disangka dan tidak dapat dielakkan. c. Mereka yang berhutang kerana sebarang kebajikan am dengan ada anggaran membayarnya itu tiada dapat membayar hutang itu kerana sebab-sebab yang munasabah. Borang yang telah lengkap diisi oleh pemohon hendaklah diproses melalui Pejabat Agama Daerah yang berdekatan dan dihantar ke alamat seperti di atas. sira isikan borans densan '""?:"1:i;;;[:[T_Xil]#i#f#fff.:ang diperrukan sepertiberikut: 2. Salinan Perjanjian Si Ber-hutang yang lengkap^ 3. Salinan tuntutan Si Piutang. 4, Salinan Resit / Slip Bayaran Bantuan Ghorimin (Berhutang) adalah dari kutipan Zakaldi Negeri Perak Darul Ridzuan. Hanya pemohon yang layak sahaja akan dipertimbangkan. Keputusan pemilihan adalah muktamad. Peringatan : Menurut Undang-Undang dibahawa perkara 39 Peraturan-Peraturan ZakatFitrah 1g75 boleh diambiltindakan kepada pemohon-pemohon yang memberi keterangan palsu.

description

122222

Transcript of Borang Ghorimin

Page 1: Borang Ghorimin

BORANG PERMOHONAN BANTUAHGHORIM|N (BERHUTANGI

'{blM}ilfri}i)&L'ffi;{;MAJLIS AGAMA ISLAM DAN ADAT MELAYU

PERAK DARUL RIDZUANTINGKAT 1, KOMPLEKS ISLAM DARUL RIDZUAN,

JALAN PANGLIN/A BUKIT GANTANG WAHAB, 3OOOO IPOH, PERAK DARUL RIDZUAN.

Tel : 05 - 254 8776 I 255 3809 Faks : 05 - 241 4257

Makluman =

Bantuan Ghorirnin (Berhutang) ini adaiah dari Kutipan Zakat di triegeri Ferak Darul Ridzr.;ln.Semua pemohon akan dibuat siasatan dan penelitian. Hanya pemohon yang layak sahaji, ai.iandipertimbangkan. Keputusan Pemilihan adalah muktamad mengikui Peraturan-Feratuani Zaxaidan Fitrah 1975 seperti berikut :-

a. Mereka yang berhutang kerana terpaksa berbelanja bagi mendamaikan pergacluirar,di antara dua pihak dengan berbelanja yang munasabah.

b. Mereka yang berhutang kerana perbelanjaan diri dan tanggungannya yang biasanyaboleh dibayar tetapi tidak dapat dibayar kerana kejadian yang tidak disangka dan tidakdapat dielakkan.

c. Mereka yang berhutang kerana sebarang kebajikan am dengan ada anggaranmembayarnya itu tiada dapat membayar hutang itu kerana sebab-sebab yang munasabah.

Borang yang telah lengkap diisi oleh pemohon hendaklah diproses melalui Pejabat AgamaDaerah yang berdekatan dan dihantar ke alamat seperti di atas.

sira isikan borans densan '""?:"1:i;;;[:[T_Xil]#i#f#fff.:ang diperrukan sepertiberikut:

2. Salinan Perjanjian Si Ber-hutang yang lengkap^3. Salinan tuntutan Si Piutang.4, Salinan Resit / Slip Bayaran

Bantuan Ghorimin (Berhutang) adalah dari kutipan Zakaldi Negeri Perak Darul Ridzuan. Hanya pemohonyang layak sahaja akan dipertimbangkan. Keputusan pemilihan adalah muktamad.Peringatan : Menurut Undang-Undang dibahawa perkara 39 Peraturan-Peraturan ZakatFitrah 1g75

boleh diambiltindakan kepada pemohon-pemohon yang memberi keterangan palsu.

Page 2: Borang Ghorimin

rftr.,#tfid : ],#-#t ?b:Ja t id{A:,Aa&f,twti:ti"i:it.F,*li,#iiiP/"aF;''i:&ii, fsid,ti

BAI{AGIAN1. Nama:

A (Butir.Butir diriI

3. Alamat:

Tarikh Lahir : 5. Tempat Lahir :

Negeri dilahirkan : ................ 7. Umur : tahun ....................bu|an

Keturunan:................ 9. Jantina: Letaki [_l perempuantl

Jika bersara, terangkan pekerjaan sebelum bersara : ................

Elaun Persaraan: RM.... sebulan 17. Lain-lain Pendapatan:RM............ sebulan

Alamat teinpal tinggal (Tetap) :.................

15.

16.

'18.

19.

20.

21.

22.

23.

Taraf Perkahwinan : Bujang Berkahwin

Nama Suami / lsteri :

Pekerjaan Suami / lsteri :

Alamat Majikan Suami / lsteri :

24. Gaji Suami / lsteri :RM................ sebulan 25. Lain-lain Pendapatan:RM............ sebulan

26. Jika Suami / lsteri sudah bersara, terangkan pekerjaan sebelum bersara :

27.

28.

Elaun Persaraan : RM... sebulan

Tempat Kediaman :

Rumah Sendiri Menyewa Menumpang E

Page 3: Borang Ghorimin

ia, isi $a#:*:f*j4fii::8fl:rr:$,49,r.,,,Xd-Atdd.*.:1,F,i:t$k-$d:i,i;J1|Ri.d+y,9.ztr

Jenis Harta Banyaknya / luasnya Jenis Harta Jenis Harta

Tanah :

Kederaan(Sebulkan jenis

& No. Daftar)

Rumah :

Lain-lain

Harta:Perniagaan /

Saham

30.

31.

29. Butir-butir harta

JumlahAnak: .orang

Nyatakan nama-nama tanggungan :

Nyatakan nama-nama di luar tanggungan :

Bit. Nama Umur Pekerjaan Skim Gaji Pendapatan Alamat

33. Adakah mendapat sebarang bantuan daripada kerajaan atau Jabatan Kebajikan Masyarakat ataulain-lain.

Ada E Tiada

Jika ada, berapa banyak: RM .......... sebulan / sekaligus

Bit. Nama Umur Hubungan dgn. pemohon Darjah /Tkt. Nama Sekolah

Page 4: Borang Ghorimin

Ma;i1iisrt1s.a*.fi fi iiidtd4n4"diit:M.€leii::Fz*#:b.aWtedb;iii

34. Butir-butir Zawil Qurba , ( --lJi$ji )

Bit. Nama BersekolahDarjah /Tkt.

Pekerjaan SkimGaji

Pendapatan Alamat Sekolah/ Majikan

+llfiliEF,ii BftEH ,.;ia+"" :." "n

Bit. Nama BersekolahDarjah /Tkt,

Pekerjaan SkimGaji

Pendapatan Alamat Sekolah/ Majikan

35.

36.

Nyatakan Nombor Kupon Fitrah berkenaan.

TarikhNombor Kepingan

Lain-lainDaripada Hingga

Butir-butir Bayaran Zakal Harla '.

Tahun Jenis Zakat Jumlah (RM) Nama Amil Qariah

Nyatakan Nombor Resit Zakat berkenaan.

Tahun No. Resit Jumlah (RM) Lain-lain

Butir-butir Bayaran Zakat Fitrah :

Tahun Untuk Diri dan Tanggungan Jumlah (RM) Nama Amil Qariah

orang

orang

orang

Page 5: Borang Ghorimin

*4,:diliiiaaa#;a-,tg|l,w:tt4a:k-HilflWaai.,r*,:+iili;-6,?*i}l:h:iiEti5i,

BAHAGTAN B (Butir.Butir Permohonan Bantuan GhorinrinI

1. Bahawa Saya :

2. No.KadPengenalan:.................

3. Alamat:

4. Dengan sesungguh dan sebenarnya mengakui bahawa kesusahan yang telah saya alami adalahkerana berhutang dan sangat memerlukan kepada bantuan Ghorimin.

kerana

5. Tempatberhutang:................( Sila sertakan surat salinan yang sah berkaitan hutang tersebut)

Tarikh mula berhutang: .......... 7. Jumlah Hutang Asal : RM

Cadangan asal punca-punca membayar hutang : ................

9. Sebab-sebab tidak dapat menjelaskan hutang : ................

10. Jumlah hutang yang telah dibayar:(Sila sertakan Salinan Resit Setiap Bayaran)

6.

8.

Tarikh No. Resit Jumlah Tarikh No. Resit Jumlah

1 1. Baki Hutang

Tarikh Akhir Hutang

Page 6: Borang Ghorimin

12.

13.

Surat Perjanjian Hutang :

Jika ada, sila kemukakan

Nama-nama Penjamin :

Jenis Cagaran :

Hak Milik :

surat-surat perjanjian

riada Itersebut:

Ada

salinan

14.

15.

16.

17.

18.

19.

EE EL]

Jika ada, nyatakan jumlah : RM

Tarikh Tamat menjelaskan hutang mengikut perjanjian : ................

Apakah tindakan yang akan dikenakan ke atas tuan / puan sekira hutang ini tidak dibayar

Saya dengan sesungguhnya dan sebenarnya, mengaku bahawa segala maklumat yang diberikandi atas adalah benar dan pengakuan ini menurut Undang-Undang Surat Akuan 1960. Sayajuga faham sekiranya terdapat maklumat yang tidak benar Bantuan Ghorimin saya boleh ditarikdengan serta-merta.

Tanah

Sendiri

Tanah & Rumah

Orang lain

Luas :

Jenis Geran Tanah :

Jenis Dikenakan Bayaran

Kadar Faedah 1 Bulan

[----l-n",. [----l*oooBebas E

noa[-l[-;l

Faedah :

[l 6 Bulan

f---l ,o,"

rerhad [-lriaoa[-l

A lrahun [---;--l20.

21.

22.

Penjamin Pertama

Nama:

Alamat

Penjamin Kedua

Nama :

Alamat :

Tarikh :

Tandatangan Pemohon

Page 7: Borang Ghorimin

Pejelasan daripada (Pegawai-pegawai yang ada kaitan dengan pemohon / Ketua Kampong / Naib Kadi/ Penghulu / Guru Besar) atau lain-lain :

Tarikh :

Tandatangan dan Cop

Laporan daripada Anggota Majlis Agama lslam dan Adat Melayu Perak Darul Ridzuan :

f {:B8Pe4xr*}E#:8d.,'l;aixi:w4*r,urr*w#iiiii:xtd[#ii

Tarikh :

Ulasan daripada Pegawai Tadbir Agama Daerah :

Tandatangan dan Cop

Tarikh :

Tandatangan dan Cop

Keputusan MESYUARAT JAWATANKUASA BAITULMAL, ZAKAT & FITRAH PERAK

bertari kh : ................

Permohonan di LULUSKAN /TIDAK DILULUSKAN

Catatan :

Tarikh :

YANG DIPERTUAMAJLIS AGAMA ISLAM DAN ADAT MELAYU

PERAK DARUL RIDZUAN

Page 8: Borang Ghorimin

gUH Atll*NFAL+:tl.

MAKSUD HADIS NABI S-A.IIV.I

Dai AblUrimintah na Dari Nabi s.hw. ta be*ata Pinjaman itu'mes;ti

t I . t. . ' : ,

Dicetak oleh:Unit Percetakan N,4AlAN/lP Perak Darul Ridzuan