'.s$

ffi#'Bffi

7.8.9.

1.t .2.3.4.

5.6.

10.1"L.L2.13.

SENARAI SEMAK BAGI PERMOHOilAN VISA DENGAN RUJUKAN (VDR)

(PlM 4tO4' DAN PAS LAWATAN SOSIAL SUAMI/ISTERI KEPADAyvARGANEGARA ( PIMT {6/2009)

(BAGI NEGARA.NEGARA YANG MEMERLUKAN VISAI

BORANG IMM.55BORANG rMM.12 (2 SALINAN)BORANG rMM.38 (2 SALINAN)SALINAN KAD PENGENALAN PENAJA (SUAMI/ ISTERI)SALINAN SIJIL NIKAH LUAR NEGARA ( JIKA BERKAHWIN DILUAR NEGARA

PERLU MENDAPAT PENGESAHAN DARI KEDUTAAN MASING-MASING)

SALINAN SIJIL NIKAH / DAFTAR NIKAH Dl MALAYSIA

SALINAN SIJIL NIKAH, SIJIL CERAI, SIJIL KEMATIAN (JIKA SEBELUM lNl

PERNAH BERKAHWIN )sALtNAN PASPORT SUAMI / ISTERI (JIKA BERKAHWIN Dl LUAR NEGARA).

SALINAN PASPORT PEMOHON (SEMUA MUKA SURAT YANG BERCETAK)

GAMBAR BERUKURAN PASPORT:-SUAMI- 2KEPINGISTERI- 2 KEPINGGAMBAR PERKAHWINANsEcuR|TY BOND (PERLU DUTI SETEM)SURATAKUAN SUMPAH PERKAHWINAN (TERKINI )BORANG TEMUDUGA VDR

DTSEMAK / TERTMA TARIKH

NAMA PEGAWAI

PERINGATAN:.

1. SUAMI I ISTERI PERLU HADIR SEMASA PERMOHONAN DIBUAT

2. SEMUA DOKUMEN ASAL PERLU DIBAWA BERSAMA

SEiIARAI $EMAK SUAMI / ISTERI KEPADA WARGANEGARAuNruK BEKERJA (Pt[t31/0S ]

1, $srat Tawaran bekerja

2. Kontrak PekerJaan ( Duti $etem )

3. Resume

4, Pendaftaran Syarikat ( form 9, 24 dan 49 )

5. Lesen Perniagaan yang sah ( dikeluarkan oleh PBT )

6. Surat Pbrmohonan untuk bekerja dari Pemohon

7 . Surat kebenaran untuk bekeda ( bagi lsteriwarganegan sahaja).

JABATAN IMIGRESEN WITAYAH PERSEKUTUANBAHAGIAN VISA, PAs DAN PERMIT

BLOK ITINGKAT4PUSAT BANDAR DAMANSARA

50550 KUATA I,UMPURTEL NO: 03-20955077

H D|LENGKAPKAN otEH PENAJA( 5UAM| / ISTER|

WAR6ANE6ARAI. 5E6ALA MAKTUMAT YANG DIBERIKAN ADALAH BENAR DAiI PENAJA

BERTANGGUNGJAWAB KE ATAS APA J UA MAKTU MAT YANG DI gERIKAN.

MAKLUMAT PENAJA ( 5UAMI / I5TERI I

1. NAMA

KAD PENGENALAN 1

WARGANEGARA :

ALAMAT :

2. APAKAH PEKERJAAN ANDA DAN DIMANA?

3. BERAPAKAH PENDAPATAN ANDA?

4. APAKAH STATUS PERKAHWINAN PENAJA SEBELUM INI?

5. PERNAHKAH ANDA BERKAHWIN DAHULU? (JIKA ADA, BERIKAN BUTIR-BUTIRYANG

BERKENAAN)

6. lNI ISTERI /SUAMIANDAYANC KE BERAPA?

7. BERAPA ORANGKAH ANAK ANDA DAN APAKAH TARAF KEWARGANEGARAANNYA?

( TERMASUK DENGAN ANAK DARI PERKAHWINAN TERDAHULU-JIKA ADA)

8. JIKA PERMOHONAN INI DILULUSKAN, SANGGUPKAH ANDA MEMBAYAR WANG

CAGARAN?

MAKTUMAT PEMOHON SUAMI/ ISTERI

L, NAMA i

WAfiGANEGARA :

NO. PA5PORT ..

TARIKH TAMAT PASPORT:

TARIKH TAMAT PAS :

7, APAKAH 5TATUS PERKAHWINAN PEMOHON SEBELUM INI?

3. tNt suAMt / tsTERt ANDA yAN6 KE BERAPA ?

4. PERNAHKAH PEMOHON DATANG KE MALAYSIA SEBELUM INI DAN APAKAH

TUJUANNYA? JIKA BEKERJA, NYATAKAN JAWATAN DAN DIMANA?

5, APAKAH PEKERJMN PEMOHON DINEGARA ASAL?

5. DIMANAKAH PEMOHON TINGGAL SEKARANG DAN BEMPA LAMA BERCADANG UNTUK

TINGGAL DINEGARA INI?

7. NAMAKAN KEDUTAAN MALAYSIA YANG BERDEKATAN DENGAN TEMPATTINGGAL

ANDA, DINEGARA AsAL.

SAYA MENGAKU BAHAWA SEGALA MAKLUMAT YANG DIBERIKAN DIATA5 ADALAH BENAR.

TANDATANGAN PENAJANo.TELEPON (H/P):

fRl. t r . ,

TARIKH :

PENAJA / PEMOHON HADIR DIHADAPAN SAYA

NAMA PEGAWAI YANG MENYEMAK:

TARIKH i

@SURATAKUAN

pemegang kad pengenalan Malaysiapemegang passport no: dikeluarkan

yang kfni tlnggaf di

dengan inl sesunggulrnya den sebenarnya mengaku bahrwa:-

di

iil kami mengaku bahawa perkahwinan karni maslh wujud dan kami marih kekat sebagal suami/ siteii.

ili| kami tidak pernah tinggat berasingan selama (5) lirna tahun berturut-turut semenjak berkahwin pada

iv| Melalui perkahwinan ini kami tetih dikurniakan orang anak yang butiranya seperti dlbawah r

BIt NAMA T/|"AHt{ JANTINA

perkrhwinan .CtVlt RESAM'seperti di surat Daftar Perkahwinan / $ufat Nikahno:

alblc)d!v}Gambarkamlsuamilisteridi|ekatkandibawahuntukpanduenieLffi

kami membuat surat akuan in dengan penuh kepercayaan bahawa aFa-apa yangtersebut didalamnya

Karni no: {biruf dan

pada

'n Kami tefahmengikut dasar

berkahwin pada

adalah benar serta menurut Akta Akuan Tahun 1960.

Diperbuat dan sebenarnya dlakuiOleh yang tersebut nama-nema di atas,.

laltu-I Nama Suaml ]

Dan

{Tandatangan Suaml }

( Narna lsteri ) { Tandltangan lsterl }

Di NegeriMalaysia

Yang Dl Pertua Mahkamah TengahPengadil atau Pesuruhiaya Sumpah

Gambar lsteriGambar suami

r f - - r ' - - - 7- ' _ _- '

. - - - -_

, PEJADAT PUTI SETEMT'NGKAT 20. BANGUNAN KwsG" WISMA KAMFUNG ATTAP

. 5oJ2o KUArA LUMEUE .

GOVERHT'{EHT OF T.''AI,AYSIA

. :

. llgnolure of the qbovenomedf . , ' r r r r . . r . . . r . r . . . . . . . i . . . . . .1

.Signed ond executed by the obovenamed:.,..,,.....,.........In rny presenc6 j --' - '-

Signoture Of Wltnets

Full Nome O[ llllllrress

Addrers Of Wltnese

JABATAN IMIGRESEN MALAYSIABORANG PERMOHONAN PAS LAWATAN

VrcIT PASS APPLICATION FORM

PERATURAN-PERATURAN IMIGRESEN, 1963 [Peraturan 11(2) dan 11(5)]

(Borang in i d ikenakan bayaran sebanyak RM1.00)

. Jenis Pas lkt isasType of Pass Professional

E Jenis PermohonanType oJ Application

A. MAKLUMAT PEMOHONPARTICULARS Or' APPLICANT

1. Nama Penuh (Huruf Besar)Full Name (Capitll Letter)

2. .Jant ina LelakiGender Male

4. -.Tarikh LahirDate of Birth

SosialSocial

Baru

PerempuanFemale

BerniagaBusiness

LanjutanExtension

Kerja SementaraTemporary Empl.oyment

har i bulan tahunday month jear

B. MAKLUMAT PASPORT / DOKUMEN PERJALANANPARTICULARS OF PASSPORT / TRAVEL DOCUMENT

6. Jenis Dokumen Per ja lananType of Travel Document

8. Tempat / Negara DikeluarkanPlace I Countrlt of Issue

C- MAKLUMAT PENGANJUR DI MALAYSIAPARTICULARS OF SPONSOR IN MALAYSIA

'1 0. Nlama Penuh (Huruf Besar)Full Name (Capital Letter)

11. No. Kad PengenalanNRIC

13. AlamatAddress

NegeriState

KEPERLUAN VISAVISA REQUIREMENT

.Adakah Visa Diperlukan YaVisa Requirement Yes

.Jenis Visa Sekal i Per ja lananType bf Visa Single Entry

3. Tempat/Negara LahirPlacelCountry of Birth

5. WarganegaraNationality

TidakNo

Berulangkali PerjalananMultiple Entry

Tandatangan Pemohon / PenganjurSignature of Applicant / Sponsor

7. NomborNumber

9. - .Sah SehinggaValid Until

12.No. TelefonTelephone No.

D.

14.

t3

TarikhDate

Borang ini hendaklah ditaip. Tandakan (X) dalam petak yang berkenaan.This form should be typed. Mark (X) in the appropriate box.

.. Format Tarikh 99/99/9999Date Format DD/MM/YYYY

ililililtililililtil tilililil iltil til il||6284672

( lM. 12 - Pin. 1/97)

Gambar PemohonPhotographOf Applicant

(3.5 cm r 5.0 cm)

har i bulan tahunday month year

JD116025-PNMB., K.L

JABATAN IMIGRESEN MALAYSIABORANG PERMOHONAN PAS LAWATAN

VISIT PASS APPLICATION FORM

PERATURAN-PERATURAN IMIGRESEN, 1963 [Peraturan 11 (2) dan 11 (5)]

(Borang in i d ikenakan bayaran sebanyak RM1.00)

Kerja SementaraTemporary Employntent

ilfiililtilililil ltil tilililil lllll lil llil6284673

( lM. 12 - Pin. 1197)

Gambar PemohonPhotographOf Applicant

(3.5 cnt x 5.0 cm)

- Jenis Pas lkt isasType of Pass Professional

* Jenis PermohonanType of Application

A. MAKLUMAT PEMOHONPARTICULARS OF APPLICANT

1. Nama Penuh (Huruf Besar)Full Name (Capital Letter)

2. "Jantina LelakiGender Male

4. --Tarikh LahirDate oJ Birth

3. Tempat/Negara LahirPlace/Country of Birth

5. WarganegaraNationality

TidakNo

Berulangkali PerjalananMultiple Entry

Tandatangan Pemohon / PenganjurSignature of Applicant / Sponsor

SosialSocictl

BaruNew

PerempuanFemale

BerniagaBusiness

LanjutanExtension

har i bulan tahunday month year

B. MAKLUMAT PASPORT / DOKUMEN PERJALANANPARTICULARS OF PASSPORT / TRAVEL DOCUMENT

6. Jenis Dokumen Per ja lananType of Travel Document

B. Tempai / Negara DikeluarkanPlace / Country of Issue

C. MAKLUMAT PENGANJUR DI MALAVSIAPARTICALARS OF SPONSOR IN MALAYSIA

10. Nama Penuh (Huruf Besar)Full Name (Capital Letter)

11. No. Kad PengenalanNRIC

13. AlamatAddress

NegeriState

KEPERLUAN VISAVISA REQAIREMENT

-Adakah Visa Diperlukan YaVisa Requirenent Yes

.Jenis Visa Sekali PerjalananType oJ Visa Single Entrlt

7. NomborNumber

9. --Sah SehinggaValid Until

har i bulan tahunday month \ear

12.No. TelefonTelephone No

D.

14.

tc

TarikhDate

Borang ini hendaklah ditaip. Tandakan (X) dalam petak yang berkenaan.This.form should be typed. Mark (X) in the appropriate box.

.* Format Tarikh 99/99/9999Date Format DD/MM/YYYY

JD116025-PNMB,, K,L

Borang ini dikenakanbayaran sebanyak RM1.00

BILANGAN:

REFERENCE:

(Imm.55-Pin. 1/93)

No. C 83737 4PERMOHONAN LANJUTAN PAS LAWATAN

APPLICATION FOR EXTENSION OF VISIT PASS

(Isi dalam dua salinan/Complete in duplicate)

Full name (Dalam huruf lrcsarlln block letters)

Other names (if any) (Dalam huruf best/ln block letters)

6. No. Kad Pengenalan Malaysia (Kalau ada)..........Malaysian ldentity Card No. (If any)

5. Tempat lahir....Place of birth

No. Kad Pengenalan Singapura (Kalau ada).. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Singapore ldentity Card No. (If any)

Full address in Malavsia

8. BUTIR-BUTIR SI.IRAT PERJALANAN YANG DIMILIKI:(a) *Paspot Biasa,{Paspot Terhad/Sijil Kecemasan/Sijil Pengenalan/Sijil Pengenalan Terhad/Affidavit Mengganti Paspot.

PARTICUI-ARS OF TRAVEL DOCUMENT HELD:(a) *Ordinary Passport/Restricted Passport/Emergency CertificatelCertfficate of ldentity/Restricted Certificate of Identity/Affidavit

in Lieu of Passport.

9. Kalau Visa diberi sebelum tiba, sebutkan:

(a) Nombor Bilangan.........

If Vsa granted before arrival, state'.

(a) Reference No... . . . . . . . . . . . . . . .

Date of present entry

11. Cara masuk: Dengan *KapallKapalterbang/Jalan RayalKeretapi.Method of entry: By *ShiplAircraft/RoadlRail.

Date up to which current pass is valid

Period of extension sought

Reasons for seeking extension

16. Tandatangan pemohon........Signature of applicant

*Potong mda-mana yang tidak dikehendal<iDelete ||hichever is not applicable

JD123806_PNMB.. K.L,

PERMOHONAN UNTUK VISA

Borang ini dikenakan bayaran sebanyak RM1.00

(Im.38-Prn. 1/93)

No. F 146044

Tarikh

Visa No

(Dengil hurufcemi)

Nama dalam Tulisan Cina

(Jika berkenaan- SILA TULIS DENGAN TERANG)

(Mmukkm nma Kenjm ymg mengeludkm) (Tempat dikeludkd) (Teikh dikelurkm)

(Tempat dikeluekm) (Trikh dikeluilkm)

Tandatangan Pemohon

(UNTUK KEGUNAAN PXJABAT)

fBorang ini diterjemahkan oleh Peguam Negara, Malaysia menurut Pemberitahu Undangan No. 12 tahun 1964, PN.3630/5-1; IMM/

c/e7/66 (12).1

JDI2OOOT_PNMB,, K,L

Visa No.. . . . . . .

(Denga huruf cerai)

Nama dalamTulisan Cina

(Jika berkenaan- SILA TULIS DENGAN TERANG)

PERMOHONAN UNTUK VISA

Borang ini dikenakan bayaran sebanyak RM1.00

(Tempat dikeluekm)

(Im.38-Pin. 1/93)

No. F 146045

Jantina

(Tdikh dikeludkd)

(Msukkm nma Kenjm ymg oengeludke) (Tempat dikeludkd) (Taikh dikelu{ku)

Tarikh

Tandatangan Pemohon

. (UNTUKKEGUNAANPEJABAT)

fBorang ini diterjemahkan oleh Peguam Negara, Malaysia menurut Pemberitahu Undangan No. 12 tahun 1964, PN.3630/5-I; IMM/

c/97/66 (12).1

JDI2OOOT_PNMB.. K.L