LAMPIRAN B

SULIT

LAMPIRAN B

Borang JPA (T)1/02

BORANG PERISYTIHARAN HARTA

Tandakan

PERHATIAN :

1.Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap dalam 3 salinan.

2.Borang ini hendaklah ditaip atau ditulis dengan huruf cetak dan salinan boleh dibuat secara fotokopi.

1.KETERANGAN MENGENAI PEGAWAI.

i) Nama:KHAIRUL NIZAM BIN ZAKARIA

ii) No Kad Pengenalan:790916-08-5921

iii) Jawatan / Gred:PPP DG32

iv) Alamat Tempat Bertugas:SK SUNGAI BATU, TELUK KUMBAR

11920 BAYAN LEPAS, P.PINANG

2.KETERANGAN MENGENAI KELUARGA.

i) Suami/Isteri

NamaNo. Kad PengenalanPekerjaan / Alamat

Majikan (Jika berkaitan)

a) EINIE MAZITA BT. 820729-07-5300 SURI RUMAH

TAWFIK

b)

ii) Anak/Tanggungan

NamaUmurNo. Kad Pengenalan

(Jika berkaitan)

a) MUHAMMAD FARID HAIKAL10 THN050215-07-0205

b) NUR ALEEYA MAISARAH9 THN061221-07-0344

c) NUR ANEESA QAISARAH5 THN101019-07-0336

d) MUHAMMAD AIMAN HAZIQ8 BLN141119-07-0575

3.PENDAPATAN BULANAN

PegawaiSuami/Isteri

i) Gaji:RM 3616.24RM

ii) Jumlah Semua Imbuhan

Tetap atau Elaun:RM 640.00RM

iii) Sewa Rumah / Kedai:RMRM-

iv) Dividen (Nyatakan) :RM-RM-

v) Lain-lain (Nyatakan)

Jumlah:RM 4256.24RM

4.TANGGUNGAN/ANSURAN BULANAN ATAS HUTANG/PINJAMAN .

PegawaiSuami/Isteri

Jumlah

Pinjaman/

Tanggungan

RMJumlah

Bayaran

Bulanan

RMJumlah

Pinjaman/

Tanggungan

RMJumlah

Bayaran

Bulanan

RM

i) Pinjaman Perumahan:130,000707.79

ii) Pinjaman Kenderaan:41,000501.00

iii) Cukai Pendapatan:

iv) Pinjaman Koperasi:

v) Lain-lain (Nyatakan)60,000 704.00

(Pinjaman Peribadi)

Jumlah 231,0001912.79

6.PENGAKUAN PEGAWAI

Saya dengan ini mengisytiharkan semua harta yang saya miliki serta tanggungan dan segala maklumat yang diberikan adalah benar dan tidak bercanggah dengan mana-mana peraturan .

Tarikh :.

(Tandatangan Pegawai)

7.URUS SETIA

Borang perisytiharan harta pegawai telah diisi dengan lengkap dan dikemukakan untuk pertimbangan Ketua Jabatan.

Tarikh :.

(Tandatangan Urus Setia )

Nama :.

Jawatan :8.KEPUTUSAN KETUA JABATAN.

Saya telah mengambil maklum ke atas perisytiharan harta pegawai ini pengikut Peraturan 10, Peraturan-Peraturan Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib ) 1993.

Tarikh :.

(Tandatangan Ketua Jabatan )

Nama :.

Jawatan :NOTA :

Jika pegawai ditukarkan ke mana-mana kementerian atau jabatan, urus setia hendaklah memastikan satu salinan semua borang perisytiharan harta pegawai dikemukakan kepada Ketua Jabatan tempat pegawai ditukarkan/mihmaw.128104

5. KETERANGAN MENGENAI HARTA

Jenis Harta

Pemilik Harta

Dan Hubungan

Dengan Pegawai

(sendiri,suami

atau isteri,anak

dan sebagainya

Alamat Harta/No

Pendaftaran/No

Sijil Dan

Sebagainya.

Tarikh

Pemilikan

Harta

Bilangan/Ekar

Kaki Persegi/

Unit (kalau

rumah, nyatakan

keluasan tanah

tapak rumah itu

Nilai

Perolehan

Harta (RM)

Cara Dan Dari

SiapaHarta Diperolehi,

(dipusakai,dibeli,

dihadiahkan dan sebagainya)

Punca-punca Kewangan Bagi Memiliki Harta Dan Jumlahnya

a) Jika Pinjaman, Nyatakan

i) Jumlah Pinjaman

ii) Institusi memberi pinjaman

iii) Tempoh Bayaran Balik

iv) Ansuran Bulanan

v) Tarikh ansuran Pertama

b) Hasil Pelupusan Harta,

Nyatakan

i) Jenis Harta/ Alamat/No.

Daftar

ii) Harga Jualan

iii) Tarikh Lupus

Keterangan

Lain Jika

Ada

Untuk kegunaan

Rasmi

RumahKereta

Kereta

Motosikal

MotosikalSendiriSendiri

Sendiri

Sendiri

Sendiri32 Lorong Cassia Tengah 32, Bandar Cassia, 14100 Simpang AmpatPKX 4364WGN 7099

PKM 6279AEF 62316 Jun 200625 Jan 2013

3 Mac 2004

16 Mac 2012

23 Jan 2001107 meter persegiBuah

Buah

Buah

BuahRM 131,000

RM 46,000RM 22,900

RM 4,900

RM 5,300DibeliDibeli

Dibeli

Dibeli

DibeliPinjamanRM 707.79 x 300 bulan

(Kerajaan)

PinjamanRM 501 x 108 bulan (Ambank)

[Nota : Sekiranya harta tersebut diperolehi melalui pusaka atau hadiah, sila sertakan sesalinan geran atau dokumen-dokumen berkaitan sebagai bukti]

..

(Tandatangan Pegawai)(Tandatangan Ketua Jabatan)

i) Kali Pertama

ii) Tambahan

/

SULIT