Borang Keahlian Wahana Malaysia
3
PERSATUAN WAHANA MALAYSA BORANG KEAHLIAN No. Ahli MAKLUMAT DIRI PEMOHON (Tandakan √ di kotak-kotak pilihan yang disediakan) Nama Penuh N I Z A M U D D I N B I N D A U D No. MyKad/MyPR 9 1 0 5 0 1 - 0 3 - 5 1 0 9 Tarikh Lahir 0 1 - 0 5 - 1 9 9 1 Umur 2 3 Tahun Tempat Lahir K E L A N T A N Pekerjaan P E L A J A R Status (Tanda √) √ Bujang Berkahwin Duda/Ibu Tunggal Alamat Pejabat No. Telefon (P) + 6 0 - EXT. Alamat Rumah 5 0 9 , J A L A N J A S M I N 1 6 , T A M A N J A S M I N , 4 3 0 0 0 , K A J A N G , S E L A N G O R D A R U L E H S A N . No. Telefon (R) + 6 0 - No. Telefon (HP1) + 6 0 1 7 6 6 8 0 6 9 3 No. Telefon (HP2) + 6 0 1 Alamat Kampung No. Telefon (Kg) + 6 0 - E-mel
description
Family
Transcript of Borang Keahlian Wahana Malaysia
PERSATUAN WAHANA MALAYSABORANG KEAHLIAN
No. Ahli
MAKLUMAT DIRI PEMOHON (Tandakan √ di kotak-kotak pilihan yang disediakan)
Nama Penuh N I Z A M U D D I N B I N D A U D
No. MyKad/MyPR 9 1 0 5 0 1 - 0 3 - 5 1 0 9
Tarikh Lahir 0 1 - 0 5 - 1 9 9 1 Umur 2 3 Tahun
Tempat Lahir K E L A N T A N
Pekerjaan P E L A J A RStatus (Tanda √) √ Bujang Berkahwin Duda/Ibu Tunggal
Alamat Pejabat
No. Telefon (P) + 6 0 - EXT.
Alamat Rumah 5 0 9 , J A L A N J A S M I N 1 6 ,T A M A N J A S M I N , 4 3 0 0 0 ,K A J A N G , S E L A N G O RD A R U L E H S A N .
No. Telefon (R) + 6 0 -No. Telefon (HP1) + 6 0 1 7 6 6 8 0 6 9 3No. Telefon (HP2) + 6 0 1
Alamat Kampung
No. Telefon (Kg) + 6 0 -E-mel
* Info Suami /Isteri/ Nama Suami/Isteri/
JENIS KEAHLIAN (Ditandakan √ oleh Pemohon)
√ Ahli Biasa - Yuran Pendaftaran RM Yuran Tahunan RM
Ahli Muda - Yuran Pendaftaran RM Yuran Tahunan RM
PENGAKUAN PEMOHON (Ahli Biasa/ Ahli Muda)
Dengan ini, saya mengakui bahawa butir-butir dan maklumat mengenai diri saya seperti yang saya dinyatakan di atas adalah benar. Saya berjanji, sekiranya permohonan ini diluluskan, saya akan mematuhi Perlembagaannya dan peraturan-peraturan yang dikeluarkan oleh pihak Majlis Pimpinan Persatuan ini.
Tarikh - 0 5 - 2 0 1 4 Tanda Tangan
Nama NIZAMUDDIN BIN DAUDNo. K/P 910501-03-5109
PENGAKUAN IBU/BAPA/PENJAGA PEMOHON (Ahli Muda)
Dengan ini, saya ibu/bapa/penjaga memberi kebenaran kepada anak/jagaan saya seperti nama dan keterangan di atas untuk menjadi Ahli Muda Persatuan Wahana Malaysia. Saya mengakui bahawa butir-butir dan maklumat mengenai diri anak/jagaan saya seperti yang dinyatakan di atas adalah benar. Saya berjanji, sekiranya permohonan ini diluluskan, saya akan memastikan anak/jagaan saya mematuhi Perlembagaannya dan peraturan-peraturan yang dikeluarkan oleh pihak Majlis Pimpinan Persatuan ini.
Tarikh - 0 5 - 2 0 1 4 Tanda Tangan
Nama ibu/bapa/penjaga DAUD BIN NAIMNo. K/P
No. Ahli
………………………………………DIISIKAN OLEH SETIAUSAHA………………………………………………
Status Permohonan
Lulus > No. KeahlianTidak Diluluskan > AlasanDirujuk kepada Majlis Pimpinan > Alasan
Jumlah wang diterima R M .Ringgit MalaysiaNo. Resit SementaraNo. Resit Rasmi
Catatan
Tarikh borang diterima oleh Setiausaha: Tanda Tangan & Cop Setiausaha- - Nama
