Borang Kebenaran Ibubapa

45
BORANG KEBENARAN/AKUAN IBU BAPA/PENJAGA Adalah saya .................................................................... ......................................................* ibu bapa/penjaga kepada ................................................................... ............................... yang sedang belajar di kelas .................................................... dengan ini mengizinkan anak/jagaan saya menyertai aktiviti seperti dibawah : Nama Program / Aktiviti HARI SUKAN NEGARA( AKTIVITI MERENTAS DESA,SENAMROBIK,SUKANEKA) Tarikh / Hari / 10 OKTOBER 2015/ SABTU Tempat SK FELDA LAWIN UTARA DAN SEKITAR FELDA LAWIN UTARA Masa 07.30 PAGI 2. Saya faham dan percaya bahawa segala langkah keselamatan telah diambil oleh pihak Jabatan Pelajaran Negeri Perak/ Pejabat Pelajaran Daerah Hulu Perak/ pihak sekolah dan penganjur. Saya juga akur bahawa anak saya perlu mematuhi segala peraturan dan arahan yang ditetapkan sepanjang program / aktiviti tersebut berlangsung termasuk sepanjang perjalanan pergi dan balik. Saya mengaku TIDAK AKAN MEMBUAT SEBARANG TUNTUTAN ATAU MENGAMBIL APA-APA TINDAKAN UNDANG-UNDANG ATAU PERINTAH MAHKAMAH terhadap semua pihak yang terlibat sekiranya berlaku sebarang kecederaan akibat kecuaian dan kelalaian yang dilakukan oleh anak/jagaan saya. 3. Saya juga mengizinkan anak/jagaan saya diberi rawatan/perubatan/pembedahan jika memerlukan tindakan segera untuk berbuat demikian. Saya dengan ini mengakui bahawa anak/jagaan saya * ADA / TIDAK ADA mengidap penyakit kronik / berjangkit . Nyatakan ( jika ada : .................................................................... .......................................................................... SEKOLAH KEBANGSAAN FELDA LAWIN UTARA ABA7032 33300 GERIK Telefon: 05-7918739 PERAK DARUL RIDZUAN Email:[email protected]

description

HEM

Transcript of Borang Kebenaran Ibubapa

SEKOLAH KEBANGSAAN FELDA LAWIN UTARA ABA7032 33300 GERIK Telefon: 05-7918739 PERAK DARUL RIDZUAN Email:[email protected]

BORANG KEBENARAN/AKUAN IBU BAPA/PENJAGAAdalah saya ..........................................................................................................................* ibu bapa/penjaga kepada .................................................................................................. yang sedang belajar di kelas .................................................... dengan ini mengizinkan anak/jagaan saya menyertai aktiviti seperti dibawah :Nama Program / AktivitiHARI SUKAN NEGARA( AKTIVITI MERENTAS DESA,SENAMROBIK,SUKANEKA)

Tarikh / Hari / 10 OKTOBER 2015/ SABTU

TempatSK FELDA LAWIN UTARA DAN SEKITAR FELDA LAWIN UTARA

Masa07.30 PAGI

2.Saya faham dan percaya bahawa segala langkah keselamatan telah diambil oleh pihak Jabatan Pelajaran Negeri Perak/ Pejabat Pelajaran Daerah Hulu Perak/ pihak sekolah dan penganjur. Saya juga akur bahawa anak saya perlu mematuhi segala peraturan dan arahan yang ditetapkan sepanjang program / aktiviti tersebut berlangsung termasuk sepanjang perjalanan pergi dan balik. Saya mengaku TIDAK AKAN MEMBUAT SEBARANG TUNTUTAN ATAU MENGAMBIL APA-APA TINDAKAN UNDANG-UNDANG ATAU PERINTAH MAHKAMAH terhadap semua pihak yang terlibat sekiranya berlaku sebarang kecederaan akibat kecuaian dan kelalaian yang dilakukan oleh anak/jagaan saya.

3.Saya juga mengizinkan anak/jagaan saya diberi rawatan/perubatan/pembedahan jika memerlukan tindakan segera untuk berbuat demikian. Saya dengan ini mengakui bahawa anak/jagaan saya * ADA / TIDAK ADA mengidap penyakit kronik / berjangkit . Nyatakan ( jika ada : ........................................................................................................................................................ ). Saya doakan semoga aktiviti/program ini dapat dilaksanakan dengan lancar dan selamat. Sekian, terima kasih.

Nama:________________________________________________________________________________________________

No. K/P:_______________________________________ Pekerjaan :_______________________________________

Alamat Rumah :_______________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

No. Tel ( R ) : ____________________________________ No. H/P : _______________________________________

Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga : ____________________________________

( )*Potong yang tidak berkaitan.

BORANG KEBENARAN/AKUAN IBU BAPA/PENJAGA

Adalah saya ..........................................................................................................................* ibu bapa/penjaga kepada .................................................................................................. yang sedang belajar di kelas .................................................... dengan ini mengizinkan anak/jagaan saya menyertai aktiviti seperti dibawah :

Nama Program / AktivitiPERTANDINGAN PERSAHABATAN BOLA SEPAK

Tarikh / Hari / Masa pergi1. 04.02.2014 (SELASA) 4.00 PETANG

2. 05.02.2014 (RABU) 4.00 PETANG

Tempat1. SEK KEB PLANG GRIK

2. SEK KEB FELDA PAPULUT GERIK

2.Saya faham dan percaya bahawa segala langkah keselamatan telah diambil oleh pihak sekolah dan penganjur. Saya juga akur bahawa anak saya perlu mematuhi segala peraturan dan arahan yang ditetapkan sepanjang program / aktiviti tersebut berlangsung termasuk sepanjang perjalanan pergi dan balik. Saya mengaku TIDAK AKAN MEMBUAT SEBARANG TUNTUTAN ATAU MENGAMBIL APA-APA TINDAKAN UNDANG-UNDANG ATAU PERINTAH MAHKAMAH terhadap semua pihak yang terlibat sekiranya berlaku sebarang kecederaan akibat kecuaian dan kelalaian yang dilakukan oleh anak/jagaan saya.

3.Saya juga mengizinkan anak/jagaan saya diberi rawatan/perubatan/pembedahan jika memerlukan tindakan segera untuk berbuat demikian. Saya dengan ini mengakui bahawa anak/jagaan saya * ADA / TIDAK ADA mengidap penyakit kronik / berjangkit . Nyatakan ( jika ada : ........................................................................................................................................................ ). Saya doakan semoga aktiviti/program ini dapat dilaksanakan dengan lancar dan selamat.

Sekian, terima kasih.

Nama:________________________________________________________________________________________________

No. K/P: _______________________________________ Pekerjaan :_______________________________________

Alamat Rumah:_______________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

No. Tel ( R ) : ____________________________________ No. H/P : _______________________________________

Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga : ____________________________________

Pengesahan Guru Besar ( )

*Potong yang tidak berkaitan.

BORANG KEBENARAN/AKUAN IBU BAPA/PENJAGA

Adalah saya ..........................................................................................................................* ibu bapa/penjaga kepada .................................................................................................. yang sedang belajar di kelas .................................................... dengan ini mengizinkan anak/jagaan saya menyertai aktiviti seperti dibawah :

Nama Program / AktivitiPERTANDINGAN CATUR

Tarikh / Hari / Masa pergi08.02.2014 / SABTU / 8.00AM 6.00PM

TempatKOLEJ VOKASIONAL GERIK

2.Saya faham dan percaya bahawa segala langkah keselamatan telah diambil oleh pihak sekolah dan penganjur. Saya juga akur bahawa anak saya perlu mematuhi segala peraturan dan arahan yang ditetapkan sepanjang program / aktiviti tersebut berlangsung termasuk sepanjang perjalanan pergi dan balik. Saya mengaku TIDAK AKAN MEMBUAT SEBARANG TUNTUTAN ATAU MENGAMBIL APA-APA TINDAKAN UNDANG-UNDANG ATAU PERINTAH MAHKAMAH terhadap semua pihak yang terlibat sekiranya berlaku sebarang kecederaan akibat kecuaian dan kelalaian yang dilakukan oleh anak/jagaan saya.

3.Saya juga mengizinkan anak/jagaan saya diberi rawatan/perubatan/pembedahan jika memerlukan tindakan segera untuk berbuat demikian. Saya dengan ini mengakui bahawa anak/jagaan saya * ADA / TIDAK ADA mengidap penyakit kronik / berjangkit . Nyatakan ( jika ada : ........................................................................................................................................................ ). Saya doakan semoga aktiviti/program ini dapat dilaksanakan dengan lancar dan selamat.

Sekian, terima kasih.

Nama:________________________________________________________________________________________________

No. K/P: _______________________________________ Pekerjaan :_______________________________________

Alamat Rumah:_______________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

No. Tel ( R ) : ____________________________________ No. H/P : _______________________________________

Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga : ____________________________________

Pengesahan Guru Besar ( )

*Potong yang tidak berkaitan.

BORANG KEBENARAN/AKUAN IBU BAPA/PENJAGA

Adalah saya ..........................................................................................................................* ibu bapa/penjaga kepada .................................................................................................. yang sedang belajar di kelas .................................................... dengan ini mengizinkan anak/jagaan saya menyertai aktiviti seperti dibawah :

Nama Program / AktivitiPERTANDINGAN MERENTAS DESA PERINGKAT NEGERI

Tarikh / Hari / 21-22 FEBRUARI 2014 / JUMAAT - SABTU

TempatSJKC WAN HWA 2 MENGLEMBU IPOH

2.Saya faham dan percaya bahawa segala langkah keselamatan telah diambil oleh pihak Jabatan Pelajaran Negeri Perak/ Pejabat Pelajaran Daerah Hulu Perak/ pihak sekolah dan penganjur. Saya juga akur bahawa anak saya perlu mematuhi segala peraturan dan arahan yang ditetapkan sepanjang program / aktiviti tersebut berlangsung termasuk sepanjang perjalanan pergi dan balik. Saya mengaku TIDAK AKAN MEMBUAT SEBARANG TUNTUTAN ATAU MENGAMBIL APA-APA TINDAKAN UNDANG-UNDANG ATAU PERINTAH MAHKAMAH terhadap semua pihak yang terlibat sekiranya berlaku sebarang kecederaan akibat kecuaian dan kelalaian yang dilakukan oleh anak/jagaan saya.

3.Saya juga mengizinkan anak/jagaan saya diberi rawatan/perubatan/pembedahan jika memerlukan tindakan segera untuk berbuat demikian. Saya dengan ini mengakui bahawa anak/jagaan saya * ADA / TIDAK ADA mengidap penyakit kronik / berjangkit . Nyatakan ( jika ada : ........................................................................................................................................................ ). Saya doakan semoga aktiviti/program ini dapat dilaksanakan dengan lancar dan selamat.

Sekian, terima kasih.

Nama:________________________________________________________________________________________________

No. K/P:_______________________________________ Pekerjaan :_______________________________________

Alamat Rumah :_______________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

No. Tel ( R ) : ____________________________________ No. H/P : _______________________________________

Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga : ____________________________________

Pengesahan Guru Besar ( )

*Potong yang tidak berkaitan.BORANG KEBENARAN/AKUAN IBU BAPA/PENJAGA

Adalah saya ..........................................................................................................................* ibu bapa/penjaga kepada .................................................................................................. yang sedang belajar di kelas .................................................... dengan ini mengizinkan anak/jagaan saya menyertai aktiviti seperti dibawah :

Nama Program / AktivitiPERTANDINGAN PERSAHABATAN BOLA SEPAK

Tarikh / Hari / Masa pergi1. 04.02.2014 (SELASA) 4.00 PETANG

2. 05.02.2014 (RABU) 4.00 PETANG

Tempat1. SEK KEB PLANG GRIK

2. SEK KEB FELDA PAPULUT GERIK

2.Saya faham dan percaya bahawa segala langkah keselamatan telah diambil oleh pihak sekolah dan penganjur. Saya juga akur bahawa anak saya perlu mematuhi segala peraturan dan arahan yang ditetapkan sepanjang program / aktiviti tersebut berlangsung termasuk sepanjang perjalanan pergi dan balik. Saya mengaku TIDAK AKAN MEMBUAT SEBARANG TUNTUTAN ATAU MENGAMBIL APA-APA TINDAKAN UNDANG-UNDANG ATAU PERINTAH MAHKAMAH terhadap semua pihak yang terlibat sekiranya berlaku sebarang kecederaan akibat kecuaian dan kelalaian yang dilakukan oleh anak/jagaan saya.

3.Saya juga mengizinkan anak/jagaan saya diberi rawatan/perubatan/pembedahan jika memerlukan tindakan segera untuk berbuat demikian. Saya dengan ini mengakui bahawa anak/jagaan saya * ADA / TIDAK ADA mengidap penyakit kronik / berjangkit . Nyatakan ( jika ada : ........................................................................................................................................................ ). Saya doakan semoga aktiviti/program ini dapat dilaksanakan dengan lancar dan selamat.

Sekian, terima kasih.

Nama:________________________________________________________________________________________________

No. K/P: _______________________________________ Pekerjaan :_______________________________________

Alamat Rumah:_______________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

No. Tel ( R ) : ____________________________________ No. H/P : _______________________________________

Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga : ____________________________________

Pengesahan Guru Besar ( )

*Potong yang tidak berkaitan.

BORANG KEBENARAN/AKUAN IBU BAPA/PENJAGA

Adalah saya ..........................................................................................................................* ibu bapa/penjaga kepada .................................................................................................. yang sedang belajar di kelas .................................................... dengan ini mengizinkan anak/jagaan saya menyertai aktiviti seperti dibawah :

Nama Program / AktivitiMAJLIS TADARUS AL-QURAN ZON GERIK SELATAN

Tarikh / Hari / Masa pergi08.03.2014 / SABTU / 8.00AM 2.00PM

TempatSK. SRI ADIKA RAJA, GERIK, PERAK

2.Saya faham dan percaya bahawa segala langkah keselamatan telah diambil oleh pihak sekolah dan penganjur. Saya juga akur bahawa anak saya perlu mematuhi segala peraturan dan arahan yang ditetapkan sepanjang program / aktiviti tersebut berlangsung termasuk sepanjang perjalanan pergi dan balik. Saya mengaku TIDAK AKAN MEMBUAT SEBARANG TUNTUTAN ATAU MENGAMBIL APA-APA TINDAKAN UNDANG-UNDANG ATAU PERINTAH MAHKAMAH terhadap semua pihak yang terlibat sekiranya berlaku sebarang kecederaan akibat kecuaian dan kelalaian yang dilakukan oleh anak/jagaan saya.

3.Saya juga mengizinkan anak/jagaan saya diberi rawatan/perubatan/pembedahan jika memerlukan tindakan segera untuk berbuat demikian. Saya dengan ini mengakui bahawa anak/jagaan saya * ADA / TIDAK ADA mengidap penyakit kronik / berjangkit . Nyatakan ( jika ada : ........................................................................................................................................................ ). Saya doakan semoga aktiviti/program ini dapat dilaksanakan dengan lancar dan selamat.

Sekian, terima kasih.

Nama:________________________________________________________________________________________________

No. K/P: _______________________________________ Pekerjaan :_______________________________________

Alamat Rumah:_______________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

No. Tel ( R ) : ____________________________________ No. H/P : _______________________________________

Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga : ____________________________________

Pengesahan Guru Besar ( )

*Potong yang tidak berkaitan.

BORANG KEBENARAN/AKUAN IBU BAPA/PENJAGA

Adalah saya ..........................................................................................................................* ibu bapa/penjaga kepada .................................................................................................. yang sedang belajar di kelas .................................................... dengan ini mengizinkan anak/jagaan saya menyertai aktiviti seperti dibawah :

Nama Program / AktivitiPERTANDINGAN PERSAHABTAN BOLA BALING

Tarikh / Hari / Masa pergi03.04.2014 / RABU / 2.00PM

TempatSK. MAHKOTA SARI, GERIK, PERAK

2.Saya faham dan percaya bahawa segala langkah keselamatan telah diambil oleh pihak sekolah dan penganjur. Saya juga akur bahawa anak saya perlu mematuhi segala peraturan dan arahan yang ditetapkan sepanjang program / aktiviti tersebut berlangsung termasuk sepanjang perjalanan pergi dan balik. Saya mengaku TIDAK AKAN MEMBUAT SEBARANG TUNTUTAN ATAU MENGAMBIL APA-APA TINDAKAN UNDANG-UNDANG ATAU PERINTAH MAHKAMAH terhadap semua pihak yang terlibat sekiranya berlaku sebarang kecederaan akibat kecuaian dan kelalaian yang dilakukan oleh anak/jagaan saya.

3.Saya juga mengizinkan anak/jagaan saya diberi rawatan/perubatan/pembedahan jika memerlukan tindakan segera untuk berbuat demikian. Saya dengan ini mengakui bahawa anak/jagaan saya * ADA / TIDAK ADA mengidap penyakit kronik / berjangkit . Nyatakan ( jika ada : ........................................................................................................................................................ ). Saya doakan semoga aktiviti/program ini dapat dilaksanakan dengan lancar dan selamat.

Sekian, terima kasih.

Nama:________________________________________________________________________________________________

No. K/P: _______________________________________ Pekerjaan :_______________________________________

Alamat Rumah:_______________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

No. Tel ( R ) : ____________________________________ No. H/P : _______________________________________

Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga : ____________________________________

Pengesahan Guru Besar ( )

*Potong yang tidak berkaitan.

BORANG KEBENARAN/AKUAN IBU BAPA/PENJAGA

Adalah saya ..........................................................................................................................* ibu bapa/penjaga kepada .................................................................................................. yang sedang belajar di kelas .................................................... dengan ini mengizinkan anak/jagaan saya menyertai aktiviti seperti dibawah :

Nama Program / AktivitiLATIHAN PUSAT BOLA BALING

Tarikh / Hari / Masa pergi8 11 APRIL 2014 / SELASA - JUMAAT

TempatSK. GANDA TEMENGGOR, GERIK, PERAK

2.Saya faham dan percaya bahawa segala langkah keselamatan telah diambil oleh pihak sekolah dan penganjur. Saya juga akur bahawa anak saya perlu mematuhi segala peraturan dan arahan yang ditetapkan sepanjang program / aktiviti tersebut berlangsung termasuk sepanjang perjalanan pergi dan balik. Saya mengaku TIDAK AKAN MEMBUAT SEBARANG TUNTUTAN ATAU MENGAMBIL APA-APA TINDAKAN UNDANG-UNDANG ATAU PERINTAH MAHKAMAH terhadap semua pihak yang terlibat sekiranya berlaku sebarang kecederaan akibat kecuaian dan kelalaian yang dilakukan oleh anak/jagaan saya.

3.Saya juga mengizinkan anak/jagaan saya diberi rawatan/perubatan/pembedahan jika memerlukan tindakan segera untuk berbuat demikian. Saya dengan ini mengakui bahawa anak/jagaan saya * ADA / TIDAK ADA mengidap penyakit kronik / berjangkit . Nyatakan ( jika ada : ........................................................................................................................................................ ). Saya doakan semoga aktiviti/program ini dapat dilaksanakan dengan lancar dan selamat.

Sekian, terima kasih.

Nama:________________________________________________________________________________________________

No. K/P: _______________________________________ Pekerjaan :_______________________________________

Alamat Rumah:_______________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

No. Tel ( R ) : ____________________________________ No. H/P : _______________________________________

Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga : ____________________________________

Pengesahan Guru Besar ( )

*Potong yang tidak berkaitan.

BORANG KEBENARAN/AKUAN IBU BAPA/PENJAGA

Adalah saya ..........................................................................................................................* ibu bapa/penjaga kepada .................................................................................................. yang sedang belajar di kelas .................................................... dengan ini mengizinkan anak/jagaan saya menyertai aktiviti seperti dibawah :

Nama Program / AktivitiPROGRAM PERKHEMAHAN PERDANA UNIT BERUNIFORM 2014

Tarikh / Hari / Masa pergi25 27 APRIL 2014 / 2.45 PTG JUMAAT - 2.00 PTG AHAD

TempatSK. FELDA LAWIN UTARA, GERIK, PERAK

2.Saya faham dan percaya bahawa segala langkah keselamatan telah diambil oleh pihak sekolah dan penganjur. Saya juga akur bahawa anak saya perlu mematuhi segala peraturan dan arahan yang ditetapkan sepanjang program / aktiviti tersebut berlangsung termasuk sepanjang perjalanan pergi dan balik. Saya mengaku TIDAK AKAN MEMBUAT SEBARANG TUNTUTAN ATAU MENGAMBIL APA-APA TINDAKAN UNDANG-UNDANG ATAU PERINTAH MAHKAMAH terhadap semua pihak yang terlibat sekiranya berlaku sebarang kecederaan akibat kecuaian dan kelalaian yang dilakukan oleh anak/jagaan saya.

3.Saya juga mengizinkan anak/jagaan saya diberi rawatan/perubatan/pembedahan jika memerlukan tindakan segera untuk berbuat demikian. Saya dengan ini mengakui bahawa anak/jagaan saya * ADA / TIDAK ADA mengidap penyakit kronik / berjangkit . Nyatakan ( jika ada : ........................................................................................................................................................ ). Saya doakan semoga aktiviti/program ini dapat dilaksanakan dengan lancar dan selamat.

Sekian, terima kasih.

Nama:________________________________________________________________________________________________

No. K/P: _______________________________________ Pekerjaan :_______________________________________

Alamat Rumah:_______________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

No. Tel ( R ) : ____________________________________ No. H/P : _______________________________________

Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga : ____________________________________

Pengesahan Guru Besar ( )

*Potong yang tidak berkaitan.

BORANG KEBENARAN/AKUAN IBU BAPA/PENJAGA

Adalah saya ..........................................................................................................................* ibu bapa/penjaga kepada .................................................................................................. yang sedang belajar di kelas .................................................... dengan ini mengizinkan anak/jagaan saya menyertai aktiviti seperti dibawah :

Nama Program / AktivitiKARNIVAL SAINS

Tarikh / Hari / Masa pergi08 OGOS 2014/ SELASA / 11.00AM

TempatSMK DATO AHMAD LENGGONG

2.Saya faham dan percaya bahawa segala langkah keselamatan telah diambil oleh pihak sekolah dan penganjur. Saya juga akur bahawa anak saya perlu mematuhi segala peraturan dan arahan yang ditetapkan sepanjang program / aktiviti tersebut berlangsung termasuk sepanjang perjalanan pergi dan balik. Saya mengaku TIDAK AKAN MEMBUAT SEBARANG TUNTUTAN ATAU MENGAMBIL APA-APA TINDAKAN UNDANG-UNDANG ATAU PERINTAH MAHKAMAH terhadap semua pihak yang terlibat sekiranya berlaku sebarang kecederaan akibat kecuaian dan kelalaian yang dilakukan oleh anak/jagaan saya.

3.Saya juga mengizinkan anak/jagaan saya diberi rawatan/perubatan/pembedahan jika memerlukan tindakan segera untuk berbuat demikian. Saya dengan ini mengakui bahawa anak/jagaan saya * ADA / TIDAK ADA mengidap penyakit kronik / berjangkit . Nyatakan ( jika ada : ........................................................................................................................................................ ). Saya doakan semoga aktiviti/program ini dapat dilaksanakan dengan lancar dan selamat.

Sekian, terima kasih.

Nama:________________________________________________________________________________________________

No. K/P: _______________________________________ Pekerjaan :_______________________________________

Alamat Rumah:_______________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

No. Tel ( R ) : ____________________________________ No. H/P : _______________________________________

Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga : ____________________________________

Pengesahan Guru Besar ( )

*Potong yang tidak berkaitan.

Perkhemahan Ujian Lencana Keris Perak

Sekolah-Sekolah Rendah Daerah Hulu Perak 2013.

Tarikh

: 20 -22 September 21032013 ( Jumaat-Ahad)Masa Melapor: 3.30 petang ( 20 September 2013)Masa Keluar: 12.00 tengahhari ( 22 September 2013 )Tempat: SK Lubuk Kawah 33400 Lenggong, Perak

BORANG DEKLARASI

NAMA PENUHPESERTA: ________________________________________________________________________________________

ALAMAT TETAP

: ________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

NO. TEL (R ): ___________________________ NO. K/P @ S/B : _____________________________________

UMUR

: ___________________________ TARIKH LAHIR: ___________________________________

Pihak yang perlu dihubungi jika berlaku kecemasan :

NAMA

: _______________________________________________________________________________________

HUBUNGAN: _______________________________________________________________________________________

ALAMAT: _______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

NO. TEL ( R ): ____________________________NO. H/P : _________________________________________

SEJARAH PERUBATAN Sila tandakan ( pada kotak YA ( jika berkenan )

Bil

PENYATAANYABil

PENYATAANYA

1Kecederaan pada sendi atau tulang7Kecederaan / pembedahan terkini

2Alah sengatan lebah, ubat-ubatan, air sungai8Masalah pernafasan/penyakit asma

3Mabuk laut atau pergerakan9Sawan

4Masalah kemurungan10Diabetes

5Migrain/pening kepala yang teruk11Alah kepada makanan tertentu ( nyatakan ):

6Pernahkah dalam tempoh sebulan yang lalu anda menghadapi sebarang penyakit berjangkit ataupun terdedah kepada mereka yang mengalami penyakit cirit-birit? Adakah anda pembawa kepada sebarang penyakit?

7Lain-lain masalah :( sila nyatakan)

Jika anda menjawab YA pada sebarang soalan di atas, sila nyatakan maklumat terperinci pada ruangan di bawah sebagai makluman dan tindakan kepada pihak urusetia. Terima kasih atas kerjasama anda.____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Saya mengaku segala maklumat di atas adalah benar.

T. Tangan Peserta : ................... Tarikh : Pengesahan Ibubapa : ......................................................................

Perkhemahan Ujian Lencana Keris Perak

Sekolah-Sekolah Rendah Daerah Hulu Perak 2013.

NAMA SEKOLAH

: SK FELDA LAWIN UTARA

NAMA GURU PENGIRING : EN.ZAWAWI BIN ZAINUDIN

EN.ZAINUDI BIN MAT LEH

EN.HAMDAN BIN AWANG

BILNAMA MURIDALAMATKELASNO. SURAT LAHIR

1MUHAMMAD ATHAR HAZIQ BIN MOHD YUSOF

26,Felda Lawin UtaraTahun 5AX16507

2MUHAMMAD AZIM SYAFIQ BIN MOHD YUSOFF

126,Felda Lawin UtaraTahun 5AZ66078

3MUHAMMAD FARHAN IRFAN BIN MAT ISA

114,Felda Lawin UtaraTahun 5AX16720

4MUHAMMAD HANIS AMIRULDIN BIN ABDUL RAHIM

63 Felda Lawin UtaraTahun 5AX16892

5MUHAMMAD AMIRUL HAIQAL BIN MOHD ZAIRUNI

44,Felda Lawin UtaraTahun 5AX25195

6MUHAMMAD TASNIM FAKHRULLAH BIN MUHD AZLIN119,Felda Lawin UtaraTahun 5AY93395

DISEDIAKAN OLEH:

DISAHKAN OLEH:

............................................................................

............................................

(EN.ZAWAWI BIN ZAINUDIN)BORANG KEBENARAN/AKUAN IBU BAPA/PENJAGAAdalah saya ..........................................................................................................................* ibu bapa/penjaga kepada .................................................................................................. yang sedang belajar di kelas .................................................... dengan ini mengizinkan anak/jagaan saya menyertai aktiviti seperti dibawah :

Nama Program / AktivitiLawatan Sambil Belajar ke Melaka

Tarikh / Hari / Masa30-31 Oktober 2013 / Rabu - Khamis /5.00 pagi

TempatSekitar Bandar Melaka

2.Saya faham dan percaya bahawa segala langkah keselamatan telah diambil oleh pihak Jabatan Pelajaran Negeri Perak/ Pejabat Pelajaran Daerah Hulu Perak/ pihak sekolah dan penganjur. Saya juga akur bahawa anak saya perlu mematuhi segala peraturan dan arahan yang ditetapkan sepanjang program / aktiviti tersebut berlangsung termasuk sepanjang perjalanan pergi dan balik. Saya mengaku TIDAK AKAN MEMBUAT SEBARANG TUNTUTAN ATAU MENGAMBIL APA-APA TINDAKAN UNDANG-UNDANG ATAU PERINTAH MAHKAMAH terhadap semua pihak yang terlibat sekiranya berlaku sebarang kecederaan akibat kecuaian dan kelalaian yang dilakukan oleh anak/jagaan saya.

3.Saya juga mengizinkan anak/jagaan saya diberi rawatan/perubatan/pembedahan jika memerlukan tindakan segera untuk berbuat demikian. Saya dengan ini mengakui bahawa anak/jagaan saya * ADA / TIDAK ADA mengidap penyakit kronik / berjangkit . Nyatakan ( jika ada : ........................................................................................................................................................ ). Saya doakan semoga aktiviti/program ini dapat dilaksanakan dengan lancar dan selamat.

Sekian, terima kasih.

Nama: ________________________________________________________________________________________________

No. K/P: _______________________________________ Pekerjaan : _______________________________________

Alamat Rumah : _______________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

No. Tel ( R ) : ____________________________________ No. H/P : _______________________________________

Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga : ____________________________________________ ( )*Potong yang tidak berkaitan.

Perkhemahan Ujian Lencana Keris Perak

Sekolah-Sekolah Rendah Daerah Hulu Perak 2013.

Tarikh

: 20 -22 September 21032013 ( Jumaat-Ahad)Masa Melapor: 3.30 petang ( 20 September 2013)Masa Keluar: 12.00 tengahhari ( 22 September 2013 )Tempat: SK Lubuk Kawah 33400 Lenggong, PerakBORANG DEKLARASI

NAMA PENUHPESERTA: ________________________________________________________________________________________

ALAMAT TETAP

: ________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

NO. TEL (R ): ___________________________ NO. K/P @ S/B : _____________________________________

UMUR

: ___________________________ TARIKH LAHIR: ___________________________________

Pihak yang perlu dihubungi jika berlaku kecemasan :

NAMA

: _______________________________________________________________________________________

HUBUNGAN: _______________________________________________________________________________________

ALAMAT: _______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

NO. TEL ( R ): ____________________________NO. H/P : _________________________________________

SEJARAH PERUBATAN Sila tandakan ( pada kotak YA ( jika berkenan )

Bil

PENYATAANYABil

PENYATAANYA

1Kecederaan pada sendi atau tulang7Kecederaan / pembedahan terkini

2Alah sengatan lebah, ubat-ubatan, air sungai8Masalah pernafasan/penyakit asma

3Mabuk laut atau pergerakan9Sawan

4Masalah kemurungan10Diabetes

5Migrain/pening kepala yang teruk11Alah kepada makanan tertentu ( nyatakan ):

6Pernahkah dalam tempoh sebulan yang lalu anda menghadapi sebarang penyakit berjangkit ataupun terdedah kepada mereka yang mengalami penyakit cirit-birit? Adakah anda pembawa kepada sebarang penyakit?

7Lain-lain masalah :( sila nyatakan)

Jika anda menjawab YA pada sebarang soalan di atas, sila nyatakan maklumat terperinci pada ruangan di bawah sebagai makluman dan tindakan kepada pihak urusetia. Terima kasih atas kerjasama anda.____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Saya mengaku segala maklumat di atas adalah benar.

T. Tangan Peserta : ................... Tarikh : Pengesahan Ibubapa : ......................................................................

Perkhemahan Ujian Lencana Keris PerakSekolah-Sekolah Rendah Daerah Hulu Perak 2013.

NAMA SEKOLAH

: SK FELDA LAWIN UTARA

NAMA GURU PENGIRING : EN.ZAWAWI BIN ZAINUDIN

EN.ZAINUDI BIN MAT LEH

EN.HAMDAN BIN AWANGBILNAMA MURIDALAMATKELASNO. SURAT LAHIR

1MUHAMMAD ATHAR HAZIQ BIN MOHD YUSOF

26,Felda Lawin UtaraTahun 5AX16507

2MUHAMMAD AZIM SYAFIQ BIN MOHD YUSOFF

126,Felda Lawin UtaraTahun 5AZ66078

3MUHAMMAD FARHAN IRFAN BIN MAT ISA

114,Felda Lawin UtaraTahun 5AX16720

4MUHAMMAD HANIS AMIRULDIN BIN ABDUL RAHIM

63 Felda Lawin UtaraTahun 5AX16892

5MUHAMMAD AMIRUL HAIQAL BIN MOHD ZAIRUNI

44,Felda Lawin UtaraTahun 5AX25195

6MUHAMMAD TASNIM FAKHRULLAH BIN MUHD AZLIN119,Felda Lawin UtaraTahun 5AY93395

DISEDIAKAN OLEH:

DISAHKAN OLEH:

............................................................................

............................................(EN.ZAWAWI BIN ZAINUDIN)BORANG KEBENARAN/AKUAN IBU BAPA/PENJAGAAdalah saya ..........................................................................................................................* ibu bapa/penjaga kepada .................................................................................................. yang sedang belajar di kelas .................................................... dengan ini mengizinkan anak/jagaan saya menyertai aktiviti seperti dibawah :

Nama Program / AktivitiLawatan Sambil Belajar ke Melaka

Tarikh / Hari / Masa30-31 Oktober 2013 / Rabu - Khamis /5.00 pagi

TempatSekitar Bandar Melaka

2.Saya faham dan percaya bahawa segala langkah keselamatan telah diambil oleh pihak Jabatan Pelajaran Negeri Perak/ Pejabat Pelajaran Daerah Hulu Perak/ pihak sekolah dan penganjur. Saya juga akur bahawa anak saya perlu mematuhi segala peraturan dan arahan yang ditetapkan sepanjang program / aktiviti tersebut berlangsung termasuk sepanjang perjalanan pergi dan balik. Saya mengaku TIDAK AKAN MEMBUAT SEBARANG TUNTUTAN ATAU MENGAMBIL APA-APA TINDAKAN UNDANG-UNDANG ATAU PERINTAH MAHKAMAH terhadap semua pihak yang terlibat sekiranya berlaku sebarang kecederaan akibat kecuaian dan kelalaian yang dilakukan oleh anak/jagaan saya.

3.Saya juga mengizinkan anak/jagaan saya diberi rawatan/perubatan/pembedahan jika memerlukan tindakan segera untuk berbuat demikian. Saya dengan ini mengakui bahawa anak/jagaan saya * ADA / TIDAK ADA mengidap penyakit kronik / berjangkit . Nyatakan ( jika ada : ........................................................................................................................................................ ). Saya doakan semoga aktiviti/program ini dapat dilaksanakan dengan lancar dan selamat.

Sekian, terima kasih.

Nama: ________________________________________________________________________________________________

No. K/P: _______________________________________ Pekerjaan : _______________________________________

Alamat Rumah : _______________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

No. Tel ( R ) : ____________________________________ No. H/P : _______________________________________

Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga : ____________________________________________ ( )*Potong yang tidak berkaitan.

Adalah saya ..........................................................................................................................* ibu bapa/penjaga kepada .................................................................................................. yang sedang belajar di kelas .................................................... dengan ini mengizinkan anak/jagaan saya menyertai aktiviti seperti dibawah :

Nama Program / AktivitiPertandingan Sepak Takraw Zon Gerik Selatan

Tarikh / Hari / Masa12.April.2014/Sabtu / 8.00

TempatDewan RKT Bersia

2.Saya faham dan percaya bahawa segala langkah keselamatan telah diambil oleh pihak Jabatan Pelajaran Negeri Perak/ Pejabat Pelajaran Daerah Hulu Perak/ pihak sekolah dan penganjur. Saya juga akur bahawa anak saya perlu mematuhi segala peraturan dan arahan yang ditetapkan sepanjang program / aktiviti tersebut berlangsung termasuk sepanjang perjalanan pergi dan balik. Saya mengaku TIDAK AKAN MEMBUAT SEBARANG TUNTUTAN ATAU MENGAMBIL APA-APA TINDAKAN UNDANG-UNDANG ATAU PERINTAH MAHKAMAH terhadap semua pihak yang terlibat sekiranya berlaku sebarang kecederaan akibat kecuaian dan kelalaian yang dilakukan oleh anak/jagaan saya.

3.Saya juga mengizinkan anak/jagaan saya diberi rawatan/perubatan/pembedahan jika memerlukan tindakan segera untuk berbuat demikian. Saya dengan ini mengakui bahawa anak/jagaan saya * ADA / TIDAK ADA mengidap penyakit kronik / berjangkit . Nyatakan ( jika ada : ........................................................................................................................................................ ). Saya doakan semoga aktiviti/program ini dapat dilaksanakan dengan lancar dan selamat.

Sekian, terima kasih.

Nama: ________________________________________________________________________________________________

No. K/P: _______________________________________ Pekerjaan : _______________________________________

Alamat Rumah : _______________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

No. Tel ( R ) : ____________________________________ No. H/P : _______________________________________

Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga : ____________________________________________ ( )*Potong yang tidak berkaitan.

BORANG KEBENARAN/AKUAN IBU BAPA/PENJAGA

Adalah saya ..........................................................................................................................* ibu bapa/penjaga kepada .................................................................................................. yang sedang belajar di kelas .................................................... dengan ini mengizinkan anak/jagaan saya menyertai aktiviti seperti dibawah :

Nama Program / AktivitiKARNIVAL BAHASA MELAYU

Tarikh / Hari / 29 APRIL 2014 / SELASA

TempatSK TAN SRI GHAZALI JAWI GERIK

2.Saya faham dan percaya bahawa segala langkah keselamatan telah diambil oleh pihak Jabatan Pelajaran Negeri Perak/ Pejabat Pelajaran Daerah Hulu Perak/ pihak sekolah dan penganjur. Saya juga akur bahawa anak saya perlu mematuhi segala peraturan dan arahan yang ditetapkan sepanjang program / aktiviti tersebut berlangsung termasuk sepanjang perjalanan pergi dan balik. Saya mengaku TIDAK AKAN MEMBUAT SEBARANG TUNTUTAN ATAU MENGAMBIL APA-APA TINDAKAN UNDANG-UNDANG ATAU PERINTAH MAHKAMAH terhadap semua pihak yang terlibat sekiranya berlaku sebarang kecederaan akibat kecuaian dan kelalaian yang dilakukan oleh anak/jagaan saya.

3.Saya juga mengizinkan anak/jagaan saya diberi rawatan/perubatan/pembedahan jika memerlukan tindakan segera untuk berbuat demikian. Saya dengan ini mengakui bahawa anak/jagaan saya * ADA / TIDAK ADA mengidap penyakit kronik / berjangkit . Nyatakan ( jika ada : ........................................................................................................................................................ ). Saya doakan semoga aktiviti/program ini dapat dilaksanakan dengan lancar dan selamat.

Sekian, terima kasih.

Nama:________________________________________________________________________________________________

No. K/P:_______________________________________ Pekerjaan :_______________________________________

Alamat Rumah :_______________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

No. Tel ( R ) : ____________________________________ No. H/P : _______________________________________

Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga : ____________________________________

Pengesahan Guru Besar ( )

*Potong yang tidak berkaitan.BORANG KEBENARAN/AKUAN IBU BAPA/PENJAGA

Adalah saya ..........................................................................................................................* ibu bapa/penjaga kepada .................................................................................................. yang sedang belajar di kelas .................................................... dengan ini mengizinkan anak/jagaan saya menyertai aktiviti seperti dibawah :

Nama Program / AktivitiPROGRAM GEMILANG PERAK AMANJAYA

Tarikh / Hari / MASA17 JULAI 2014 / KHAMIS / 8.00 PAGI - 5.00 PETANG

TempatSK LAWIN SELATAN

2.Saya faham dan percaya bahawa segala langkah keselamatan telah diambil oleh pihak Jabatan Pelajaran Negeri Perak/ Pejabat Pelajaran Daerah Hulu Perak/ pihak sekolah dan penganjur. Saya juga akur bahawa anak saya perlu mematuhi segala peraturan dan arahan yang ditetapkan sepanjang program / aktiviti tersebut berlangsung termasuk sepanjang perjalanan pergi dan balik. Saya mengaku TIDAK AKAN MEMBUAT SEBARANG TUNTUTAN ATAU MENGAMBIL APA-APA TINDAKAN UNDANG-UNDANG ATAU PERINTAH MAHKAMAH terhadap semua pihak yang terlibat sekiranya berlaku sebarang kecederaan akibat kecuaian dan kelalaian yang dilakukan oleh anak/jagaan saya.

3.Saya juga mengizinkan anak/jagaan saya diberi rawatan/perubatan/pembedahan jika memerlukan tindakan segera untuk berbuat demikian. Saya dengan ini mengakui bahawa anak/jagaan saya * ADA / TIDAK ADA mengidap penyakit kronik / berjangkit . Nyatakan ( jika ada : ........................................................................................................................................................ ). Saya doakan semoga aktiviti/program ini dapat dilaksanakan dengan lancar dan selamat.

Sekian, terima kasih.

Nama:________________________________________________________________________________________________

No. K/P:_______________________________________ Pekerjaan :_______________________________________

Alamat Rumah :_______________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

No. Tel ( R ) : ____________________________________ No. H/P : _______________________________________

Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga : ____________________________________

Pengesahan Guru Besar ( )

*Potong yang tidak berkaitan.BORANG KEBENARAN/AKUAN IBU BAPA/PENJAGA

Adalah saya ..........................................................................................................................* ibu bapa/penjaga kepada .................................................................................................. yang sedang belajar di kelas .................................................... dengan ini mengizinkan anak/jagaan saya menyertai aktiviti seperti dibawah :

Nama Program / AktivitiPEMILIHAN PESERTA KHATAM AL-QURAN PERINGKAT NEGERI PERAK TAHUN 2015

Tarikh / Hari / MASA20 OGOS / KHAMIS / 12.30 - 5.00 PETANG

TempatSK KERUNAI GERIK PERAK

2.Saya faham dan percaya bahawa segala langkah keselamatan telah diambil oleh pihak Jabatan Pelajaran Negeri Perak/ Pejabat Pelajaran Daerah Hulu Perak/ pihak sekolah dan penganjur. Saya juga akur bahawa anak saya perlu mematuhi segala peraturan dan arahan yang ditetapkan sepanjang program / aktiviti tersebut berlangsung termasuk sepanjang perjalanan pergi dan balik. Saya mengaku TIDAK AKAN MEMBUAT SEBARANG TUNTUTAN ATAU MENGAMBIL APA-APA TINDAKAN UNDANG-UNDANG ATAU PERINTAH MAHKAMAH terhadap semua pihak yang terlibat sekiranya berlaku sebarang kecederaan akibat kecuaian dan kelalaian yang dilakukan oleh anak/jagaan saya.

3.Saya juga mengizinkan anak/jagaan saya diberi rawatan/perubatan/pembedahan jika memerlukan tindakan segera untuk berbuat demikian. Saya dengan ini mengakui bahawa anak/jagaan saya * ADA / TIDAK ADA mengidap penyakit kronik / berjangkit . Nyatakan ( jika ada : ........................................................................................................................................................ ). Saya doakan semoga aktiviti/program ini dapat dilaksanakan dengan lancar dan selamat.

Sekian, terima kasih.

Nama:________________________________________________________________________________________________

No. K/P:_______________________________________ Pekerjaan :_______________________________________

Alamat Rumah :_______________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

No. Tel ( R ) : ____________________________________ No. H/P : _______________________________________

Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga : ____________________________________

Pengesahan Guru Besar ( )

*Potong yang tidak berkaitan.