1 - 4

LAMPIRAN E

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA BORANG PERMOHONAN MEMASUKI KELAS PRASEKOLAH

BAGI TAHUN 2015

Nota : Borang ini hendaklah diisi dalam satu Salinan sahaja

UNTUK KEGUNAAN RASMI SAHAJA

BAHAGIAN A

1. Butiran Kanak-Kanak

i) Nama : ……………………………………………………………………………………………………………..

ii) Surat Beranak : ………………………………………… No.My Kid : ……………………………………………….

iii) Tarikh Lahir : ………………………………………… Jantina : …………………………………………………..

iv) Tempat Lahir : ……………………………………………………………………………………………………………..

v) Warganegara : ……………………………………………………………………………………………………………..

vii) Tahun Memasuki Tahun Satu Sekolah Rendah : ………………………………………………………………

** Sila sertakan salinan surat beranak kanak-kanak

2. Butiran Sekolah Rendah (Tempat kanak-kanak akan didaftarkan memasuki Tahun Satu)

i) Nama Sekolah : ……………………………………………………………………………………………………………..

ii) Alamat Sekolah : ……………………………………………………………………………………………………………..

BAHAGIAN B

(Maklumat Mengenai Ibubapa / Penjaga)

1. Bapa / Penjaga

i) Nama : …………………………………………………………………………………………………

ii) Umur : …………………………………………………………………………………………………

iii) Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………

iv) Warganegara : …………………………………………………………………………………………………

v) Alamat Surat Menyurat : …………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………….

vi) Pendapatan Bulanan : …………………………………………………………………………………………………

2 - 4

vii) Nama/ Alamat Majikan : …………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………..

vii) No. Telefon : …………………………………………………………………………………………………

ix) No. Tel. Rumah : …………………………………………………………………………………………………

** Sila sertakan salinan kad pengenalan dan slip gaji terkini (yang berkenaan) 2. Isteri

i) Nama : …………………………………………………………………………………………………

ii) Umur : …………………………………………………………………………………………………

iii) Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………

iv) Warganegara : …………………………………………………………………………………………………

v) Alamat Surat Menyurat : ………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

vi) Pendapatan Bulanan : …………………………………………………………………………………………………

vii) Nama/ Alamat Majikan :………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………..

vii) No. Telefon : …………………………………………………………………………………………………

ix) No. Tel Rumah : …………………………………………………………………………………………………

** Sila sertakan salinan kad pengenalan dan slip gaji terkini (yang berkenaan)

3. Sekiranya tidak tinggal bersama bapa :

i) Adakah bapa masih hidup : …………………………………………………………………………………….

ii) Pekerjaan bapa : …………………………………………………………………………………….

iii) Sebab-sebab kenapa tidak tinggal bersama bapa :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

iv) Hubungan bapa dengan penjaga :……………………………………………………………………………………

v) Pendapatan sebulan dari lain-lain punca termasuk bantuan kepada penjaga :

………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3 - 4

4. Butiran Lengkap Pendapatan (RM)

BAPA IBU PENJAGA JUMLAH

i) Pendapatan sebulan * Dari jumlah gaji / upah * Dari jumlah keuntungan berniaga * Dari harta * Dari lain-lain sumber JUMLAH PENDAPATAN SEBULAN

ii) Perbelanjaan sebulan

Untuk keluarga

Untuk pelajaran anak-anak

Untuk lain-lain perkara JUMLAH PENDAPATAN SEBULAN

PENDAPATAN BERSIH SEBULAN (I) – (II)

5. Tanggungan Ibu Bapa / Penjaga

Bil Nama Anak Umur Perhubungan Nama Sekolah

Bayaran Sekolah Setahun

Nilai Biasiswa Setahun

(Jika Ada)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

4 - 4

6. Pengesahan Ibu Bapa / Penjaga :

Saya mengaku bahawa semua keterangan yang telah diberikan di atas adalah benar

Tarikh : ………………………………………. ………………………………………………

(Tandatangan Ibu/ Bapa / Penjaga)

7. Perakuan Pengesahan :

Saya sahkan bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar

Tarikh : ………………………………………. ………………………………………………………….

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Senator/ Ahli Dewan Rakyat/ Ahli Dewan Undangan Negeri/ Jaksa Pendamai/ Pegawai Kerajaan Kumpulan A/ Ketua Kampung/ Penghulu/ JKKK

BAHAGIAN C

(Untuk dipenuhi oleh Pengerusi/ Jawatankuasa Pemilihan)

(a) Saya sahkan bahawa segala maklumat di Bahagian A dan B adalah benar

(b) Saya sokong/ tidak sokong* permohonan ini

(c) Ulasan :…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

TARIKH : ………………………………… ………………………………………………..

Tandatangan, Nama dan Cop Rasmi

Pengerusi Jawatankuasa Pemilihan Peringkat Sekolah