Borang A

Borang A LAWATAN KE NEGARA-NEGARA BUKAN KOMUNIS( 8 salinan hendaklah sampai kepada PPD 3 minggu sebelum tarikh lawatan )

1.Nama Penuh

:IRNAWATI BINTI CHANMEKUN2.Nama-nama lain ( jika ada ) : Tiada3.Nama dengan tulisan Cina ( jika berkenaan ) : Tiada4.Jantina : Perempuan

5.Tarikh Lahir : 17/06/1981

6.Tempat Lahir : SELAMA, KEDAH 7.No. K/P : 810617-02-5086 8.Pekerjaan : Guru9.Jabatan ( Nama Sekolah ) : Sekolah Kebangsaan Cochrane, Jalan Syahbandar, 55100 Kuala Lumpur.10.Alamat Rumah

: L6-3-3, Jalan Penggawa, Bandar Mahkota Cheras, 43200 Cheras, Selangor.11.Tarikh dicadang berlepas keluar negeri : 26 Mei 2012

12.Tarikh sampai balik ke Malaysia : 30 Mei 201213.Nama Negeri-Negeri yang hendak dilawati : Negara Vietnam14.Alamat-alamat di Negeri-Negeri yang dilawati:a) Quenn Ann Hotel, Ho Chinh Min City, Vietnam15Maksud lawatan ( Buitr-butir penuh hendaklah diberi ) : Lawatan Sosial

Tarikh: 02 Mei 2012

......

T/T Pemohon16.Catatan Guru Besar: .

Tarikh: .

...........................

T/T Guru Besar17.Catatan Pegawai Pelajaran Daerah: ..

Tarikh: ..

T/T Pegawai Pelajaran Daerah18.Permohonan diluluskan / tidak diluluskan

Tarikh:

T/T Pengarah Pelajaran

BORANG PERMOHONAN KE LUAR NEGARA DAN KEMUDAHAN PERLINDUNGAN

INSURAN KESIHATAN DI LUAR NEGARA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN

( Hendaklah sampai ke JPN dalam 2 salinan, 4 minggu sebelum bertolak.

Semua maklumat hendaklah bertaip )

[ Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 8 Tahun 2004 ]

1. Butir Diri Pegawai

(i) Nama Pegawai:

ii) Jawatan:

(iii) No. Kad Pengenalan:

iv) No. Pasport Antarabangsa:

v) Alamat Jabatan dan No. Telefon:

vi) Alamat Rumah dan No.Telefon:

2. Butir Lawatan(i) Negara dilawati:

ii) Tujuan lawatan:

(iii) Jika Negara Komunis / Taiwan, nyatakan rujukan surat kelulusan

Kementerian Keselamatan Dalam Negeri / Kementerian Luar Negeri

Sekiranya telah diperolehi:

(iv) Tarikh lawatan dari

( tarikh bertolak dari Malaysia ) hingga

( tarikh tiba di

Malaysia )

(v) Jumlah hari lawatan:

hari

3. Permohonan PegawaiSaya mengaku bahawa maklumat di 1 dan 2 di atas adalah benar dan memohon kebenaran kelulusan untuk ke luar Negara.

2/5/2012

IRNAWATI BINTI CHANMEKUN

..

.

Tarikh Nama Penuh Pemohon

Tandatangan

4. Kemudahan Ketua JabatanPermohonan ke luar negara diluluskan / tidak diluluskan.

..

..

Tarikh

Nama Penuh

Tandatangan

5. Permohonan Kemudahan Perlindungan Insuran Kesihatan ( jika pegawai belum menggunakan kemudahan

perlindungan insuran kesihatan dalam tahun ini )

Saya ingin memohon kemudahan perlindungan insuran kesihatan. Maklumat berkaitan permohonan kemudahan

Perlindungan insuran adalah seperti berikut:

( a ) Butir Diri Waris

( I ) Nama Waris:

( iv ) Alamat Rumah dan No. Telefon:

(ii) No. Kad Pengenalan

(iii) Hubungan dangan keluarga:

( b ) Sila kemukakan tuntutan bayaran premium insuran kesihatan kepada alamat di bawahLampiran A

IRNAWATI BINTI CHANMEKUN

GURU

810617-02-5086

A22878334

SEKOLAH KEBANGSAAN COCHRANE, 55100 KUALA LUMPUR.

TEL : 03-9282661

L6-3-3, JALAN PENGGAWA, BANDAR MAHKOTA CHERAS, 43200 KAJANG, SELANGOR. NO. TEL.: 018-2639294

3327578

26/5/2012

5

VIETNAM

LAWATAN SOSIAL

30/05/2012

SALLEH BIN RAHIM

640312-04-5589

SUAMI

L6-3-3, JALAN PENGGAWA, BANDAR MAHKOTA CHERAS, 43200 KAJANG, SELANGOR. NO. TEL.: 018-2639294