LP/Am 17LEMBAGA PEPERIKSAAN

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA TNTTUNTUTAN PERJALANAN DAN LAIN-LAIN PERBELANJAAN

Peperiksaan… …………………UPSR…………………………….Tahun: 20131. Nama Penuh : AHMAD YUSRI BIN ISMAIL

(Dalam Huruf Besar)

2. No. Kad Pengenalan : 800102-11-6131

3. No.Fail Cukai Pendapatan : SG 020780825020

4.Jawatan :

PPPS

5.Gred : DG41 6. Gaji Pokok : RM 3511.19 7. No Gaji : 08833683

8. Alamat Ibu Pejabat/Sekolah : SK. RU RENDANG, 21600 MARANG, TERENGGANU.

9. No Tel.Pej : 09-618649510. No.Akaun Bank :

07110-29-00001256-59.1 No Tel. Bimbit : 019-3306131

9.2 No Faksimili : 09-6186495 10.1 Nama Bank : BANK BSN

11. Alamat Rumah : LOT 3545, JALAN TOKEY KIJANG, KG. BANGGOL KATONG, SERADA 20050 KUALA TERENGGANU

9.3 Alamat E-mail : ahmadyusri_80@yahoo.com 10.2 Caw.Bank: KUALA TERENGGANU

12. Nama Matapelajaran : 13. Kod Kertas : 14. No.Kod Pemeriksa :

15. Nama Pusat/ Tempat :*(Untuk diisi oleh semua Pengawas) SK PENGKALAN BERANGAN

16. No. Pusat : TB020

Kod Ringgit Sen17. Perbelanjaan pos surat-surat :

17.1. Belanja setem bagi surat-surat berdaftar (dengan resit) RM……….…………… …(seperti borang LPM/AM(17A))

17.2. Belanja setem bagi surat-surat biasa RM…………………………………..…………(seperti borang LPM/AM(17B))

Jumlah Kecil (17.1 + 17.2)

Aa

18. Belanja setem menghantar bungkusan-bungkusan (dengan resit-resit seperti borang LPM/AM (17C)) : B

19. Jumlah tuntutan elaun perjalanan (seperti dalam borang LPM/AM (18)) : C

1 9 8 2 0

20. Bayaran bagi panggilan telefon (seperti dalam borang LPM/AM (17D)) :D

21. Bayaran untuk membeli alat-alat tulis/bahan peperiksaan (dengan resit seperti borang LPM/AM (17E)) : E

22. Bayaran sewa dewan (dengan resit / surat akuan) :F

23. Jumlah perbelanjaan minuman mesyuarat (dengan resit / surat akuan) : G

24. Jumlah tuntutan dengan perkataan (Ringgit Malaysia : Seratus Jumlah Sembilan Puluh Lapan Ringgit Dan Dua Puluh Sen Sahaja. Tuntutan Tiga Ratus Tujuh Puluh Empat dan Lapan Puluh Lima Sen Shj.

1 9 8 2 0

25. Saya mengaku bahawa butir - butir tersebut di atas ialah bayaran-bayaran dan perbelanjaan tuntutan yang sebenar.

…………………………………………………………………………………………………….

Tandatangan yang membuat tuntutan

(Nama : AHMAD YUSRI BIN ISMAIL ) Tarikh: 12 September 2013

26. Saya mengesahkan bahawa tuntutan yang tersebut di atas adalah benar

……………………………………………………………………………………………………..

Tandatangan ( )

Nama :

Jawatan :** Tarikh :………………………………………...…….

UNTUK KEGUNAAN UNIT KEWANGAN LPM

Disemak oleh ……………………………..…………..

Tarikh ……………………….…………….……………..

* Potong yang tidak berkenaan

Thank you for trying Solid Converter PDF Professional.The trial version of this product only converts 10% of your document, with a 10 page maximum. For this conversion, Solid Converter PDF Professional converted 1 of 2 pages.Please purchase Solid Converter PDF Professional at http://www.solidpdf.com/buy.htm to remove this restriction.