BORANG MAKLUMAT DIRI PEMAIN

PUSAT:

JURULATIH :

A. Maklumat Data PeribadiArahan: Sila isikan maklumat data peribadi anda di ruang yang telah disediakan dan tandakan () jika berkenaan.Nama Penuh

No. KP/ No. Sijil KelahiranTarikh Lahir

Tempat Lahir

Kewarganegaraan

Jantina( )Lelaki ( ) Perempuan

Bangsa( )Melayu ( )Cina ( )India ( )Lain- lain: ________

Agama

Alamat Rumah

PoskodBandar

Negeri

Nama sekolah

Negeri

Email

No. Telefon(HP) :

(R) :

B. MAKLUMAT KELUARGA

** Wajib di isi oleh ibu, bapa atau penjaga bagi tujuan rekod dan kecemasan.Nama Penuh Ibu

Pekerjaan

Nama Penuh Bapa

Pekerjaan

Hubungan( )Ibu ( )Bapa ( )Penjaga ( )Lain-lain:__________

No. Telefon(HP) :

(R) :

C. MAKLUMAT PENGLIBATAN DAN PENCAPAIAN

Arahan: Sila isikan maklumat penglibatan dan tahap pencapaian sukan (satu atau lebih) yang diceburi pada ruangan di bawah.

BilSukanTahunProgramPenglibatanPencapaian

D. MAKLUMAT KELAINAN UPAYA (OKU)

Arahan: Sila isikan maklumat kecacatan anda (jika ada) pada ruangan yang telah disediakan di bawah.

Jenis Kelainan Upaya (contoh: lumpuh)Sebab Kelainan Upaya (contoh: kecacatan)

E. MAKLUMAT PERUBATAN

Arahan: Sila isikan maklumat sejarah perubatan anda (jika ada) pada ruangan yang telah disediakan di bawah.

Jenis Penyakit (contoh: asma, leukemia)Jenis kecederaan (contoh: hamstring pull)Alahan (contoh: penisilin, makanan laut)

** Semua maklumat yang telah diberikan hendaklah lengkap dan tepat.Perhatian:Borang maklumat ini hendaklah di hantar ke pejabat Secretariat 1MAS Hoki sebelum 13hb Jun 2014.