BORANG MAKLUMAT GURU PEMULIHAN KHASJABATAN PELAJARAN WILAYAH PERSEKUTUAN KUALA LUMPUR

TAHUN 2011

MAKLUMAT SEKOLAH

Nama sekolah : ________________________________________________ Kod Sekolah : ______________

Alamat Sekolah : _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________

Zon : _____________ Gred : _____

Laman Web : ________________________

No. Telefon : _____________________ No. Faks : ___________________ E-mel : _________________

MAKLUMAT GURU PEMULIHANMaklumat Am

Nama Penuh : ___________________________________________ No. KP : ___________________________

Gelaran : ______________ Jantina : ______________ Kaum : _________________

Agama : ______________ Tarikh Lahir : ______________ Negeri Lahir : _________________

Alamat Rumah : __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________

Status Perkahwinan : _________________

E-mel : _____________________________

Telefon Rumah : _________________________ Telefon Bimbit : _________________________

Maklumat Perkhidmatan

Tarikh Mula Berkhidmat : ______________________ Gred SSM : _______________________

Tarikh Lantikan Pertama : ______________________ Tarikh Naik Pangkat : _______________________

Tarikh Sah Pertama : ______________________ Tarikh Lantikan Sementara : _______________________

Tarikh Sah Semasa : ______________________ Tarikh Mula Mengajar Pemulihan Khas

: _______________________

Tarikh Dilantik Guru Pemulihan Khas

: ______________________Surat pelantikan Guru Pemulihan Khas oleh JPNWP

TerimaBelum Terima

Maklumat Akademik

Kelulusan Akademik : ______________________________________________ Tahun : ________________

Institusi : ______________________________________________________________________________

Pengkhususan 1 : _________________________ Pengkhususan 2 : ________________________________

Kelulusan Iktisas : ______________________________________________ Tahun : ________________

Institusi : ______________________________________________________________________________

Opsyen 1 : _______________________________ Opsyen 2 : ________________________________

BMPK-JPNWP 600-1/7/8

Maklumat Kursus Pemulihan Khas Dihadiri

Bil Kursus Anjuran Tempat Tarikh Mula

Tarikh Tamat

Tempoh (hari)

Maklumat Bilik Pemulihan Khas

Saiz (Bay) : __________ Peruntukan : RM____________ Tahun Peruntukan : ______________

Jenis Peralatan Jenama Tahun Peroleh

Kuantiti Jumlah Rosak

Jumlah