BORANG PERMOHONAN MASUK KE TINGKATAN 1 TAHUN 2016 SEKOLAH MENENGAH AGAMA DATO HAJI TAN AHMAD

1. Butir Diri Murid

1.1) Nama Penuh :................

1.2) Tarikh Lahir : . Tempat lahir :............

1.3) No. Sijil Lahir :............. No. K/P : ...

1.4) Nama Sekolah Rendah :.........................

1.5) Alamat Rumah : . 1.6) No. Telefon : (Rum) ......... (H/P) .,,............................................

2. Butir Diri Ibu/Bapa/Penjaga

2.1) Nama Penuh Ibu/bapa/Penjaga : ............................

2.2) Hubungan dengan Murid : ...............................

2.3) Pekerjaan : ............................................................

2.4) Alamat Pejabat : ........................................

2.5) No. Telefon Pejabat : ................. Faks : ..............................................

2.6) Pendapatan Bulanan: (Bapa) (Ibu) Jumlah : .................. 3. Pengesahan Ibu/Bapa/Penjaga :

3.1) Saya akui segala butir yang dicatatkan dalam borang ini adalah benar.

Tarikh : (Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga)

4. Boleh membaca Al-Quran dan Tulisan Jawi dengan fasih dan lancar. [Tandakan X]

4.1) Membaca Al-Quran 4.2) Tulisan Jawi Baik ( ) Baik ( ) Sederhana ( ) Sederhana ( ) Lemah ( ) Lemah ( ) 4.3) Jumlah Juz Al-Quran yang sudah dibaca : ( ) 30 / sudah khatam ( ) 25 juz sudah dibaca ( ) 20 juz sudah dibaca

jumlah sebenar juz sudah dibaca : ....................... 5. Pengesahan Guru Pendidikan Islam : Saya sahkan semua butiran yang dikemukakan di perenggan 4 adalah benar. Tarikh :.. .. (Tandatangan & Cop) 6. Keputusan Ujian Penilaian Sekolah Rendah (UPSR) Dan UPKK :

Mata Pelajaran Bahagian Keputusan UPSR

Bahasa Malaysia Ujian Kefahaman

Ujian Lisan

Bahasa Inggeris

Matematik

Sains

Mata Pelajaran Keputusan UPKK

Amali Solat

PCHI

Bidang Al Quran

Sirah

Adab Islamiyah

Pelajaran Jawi

Ulum Syariah (Ibadah/Akidah)

Bahasa Arab

7. Aktiviti Ko-Kurikulum Di Sekolah Rendah : 7.1) Persatuan / Kelab : ...............................................................

Jawatan di sandang : ...............................................................

Pencapaian : (a) ........................................... Peringkat : .............................

(b) ........................................... Peringkat : .............................

(c) ........................................... Peringkat : .............................

7.2) Sukan / Permainan : ...............................................................

Jawatan di sandang : ...............................................................

Pencapaian : (a) ........................................... Peringkat : .............................

(b) ........................................... Peringkat : .............................

(c) ........................................... Peringkat : .............................

7.3) Tugas Tugas Khas :

(a) ...............................................................

(b) ...............................................................

(c) ...............................................................

(d) ...............................................................

8. Sahsiah Pelajar : Tandakan ( x ) (i) Sekolah ( ) Sangat Baik ( ) Baik ( ) Memuaskan ( ) Sederhana

(ii) Asrama ( ) Sangat Baik ( ) Baik ( ) Memuaskan ( ) Sederhana

(iii) Luar Sekolah ( ) Sangat Baik ( ) Baik ( ) Memuaskan ( ) Sederhana

9. Adakah pelajar ini pernah dikenakan tindakan disiplin di sekolah : Ya / Tidak Jika ya, sila nyatakan :

Guru besar hendaklah menyertakan laporan disiplin jika pelajar tersebut pernah dikenakan tindakan disiplin.

10. Pengesahan Guru Penolong Kanan : Saya mengesahkan kenyataan di perenggan 6 hingga 9 adalah benar. Tarikh : (Tandatangan & cop) 11. Pengesahan Guru Besar : Saya sahkan sepanjang pengetahuan saya, segala butiran yang dikemukakan dalam borang ini perenggan 6 hingga 9 adalah benar. Tarikh :. (Tandatangan Guru Besar & Cop) 12. Untuk Kegunaan Sekolah Menengah Agama Dato Haji Tan Ahmad : Permohonan ini memenuhi / tidak memenuhi syarat-syarat yang telah ditetapkan.

.. Pengetua. SMA Menengah Agama Dato Haji Tan Ahmad.

Nota 1 : sila lampirkan salinan dokumen sokongan berikut : i) Salinan Kad Pengenalan ii) Salinan Sijil Kelahiran iii) Surat akuan sekolah / sijil berhenti sekolah iv) Salinan keputusan PSRA / UPKK

v) Salinan Sijil Nikah Penjaga vi) Salinan Kad Pengenalan Penjaga vii) Salinan Penyata Gaji Penjaga viii) Salinan Surat Mahkamah (jika penjaga berpisah)

Nota 2 : Permohonan yang tidak lengkap tidak akan diproses. Nota 3 : Tarikh Tutup Permohonan sebelum / pada 27 Oktober 2015 Nota 4 : Ujian Kelayakan Kemasukan bagi calon yang layak adalah pada 14 Disember 2015

Nota : 1. Boleh membaca Al Quran dan

membaca / menulis jawi 2. Keputusan minima UPSR adalah 2A 3. Keputusan minima UPKK adalah 4A

(keutamaan Lulus Bahasa Arab) 4. Bergantung kepada pertimbangan

sekolah dan kekosongan asrama (jika mohon asrama)