BORANG PERMOHONAN MASUK KE TINGKATAN (2 – 5) TAHUN 2016

SEKOLAH MENENGAH AGAMA DATO’ HAJI TAN AHMAD 1. Butir Diri Murid

1.1) Nama Penuh :……………………………...............…………………………………………….

1.2) Tarikh Lahir : ……………………. Tempat lahir :……………………………............

1.3) No. Sijil Lahir :………………............. No. K/P : …………………………………...

1.4) Nama Sekolah Rendah :……………………………………………………………….........................

1.5) Alamat Rumah : ……………………………………………………………….…………………… 1.6) No. Telefon : (Rum) ……………………….........… (H/P) .,,............................................

2. Butir Diri Ibu/Bapa/Penjaga

2.1) Nama Penuh Ibu/bapa/Penjaga : …………………………………………………............................

2.2) Hubungan dengan Murid : ………………………………………………………...............................

2.3) Pekerjaan : ……………………..………..……………………........................................................

2.4) Alamat Pejabat : …………..…………..............…………………………………........................

2.5) No. Telefon Pejabat : ..............……………………………... Faks : ..............................................

2.6) Pendapatan Bulanan: (Bapa) ……………… (Ibu) …………………… Jumlah : …..…................ 3. Pengesahan Ibu/Bapa/Penjaga :

3.1) Saya akui segala butir yang dicatatkan dalam borang ini adalah benar.

Tarikh : ……………………… ………………………………… (Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga)

4. Boleh membaca Al-Quran dan Tulisan Jawi dengan fasih dan lancar. [Tandakan X]

4.1) Membaca Al-Quran 4.2) Tulisan Jawi Baik ( ) Baik ( ) Sederhana ( ) Sederhana ( ) Lemah ( ) Lemah ( ) 4.3) Jumlah Juz Al-Quran yang sudah dibaca : ( ) 30 / sudah khatam ( ) 25 juz sudah dibaca ( ) 20 juz sudah dibaca

jumlah sebenar juz sudah dibaca : ....................... 5. Pengesahan Guru Pendidikan Islam : Saya sahkan semua butiran yang dikemukakan di perenggan 4 adalah benar. Tarikh :……………….. ………………………….. (Tandatangan & Cop) 6. Keputusan Penilaian Tingkatan 3 (PT3) / Peperiksaan Akhir Tahun Tingkatan 2 atau 4 tahun 2015

Sekolah Asal : .............................................................................................

Mata Pelajaran Keputusan PT3 / Akhir Tahun Tingkatan 1 @ 4

** Band PBS Tingkatan 1, 2, 3 (Pemohon ke Ting 2 & 4 sahaja)

Bahasa Melayu

Bahasa Inggeris

Matematik

Sains

Sejarah

Pendidikan Islam

Geografi

Kemahiran Hidup

Perdagangan

**Sila senaraikan mata pelajaran utama yang lain selain dari yang dinyatakan.

7. Aktiviti Ko-Kurikulum Di Sekolah Rendah 7.1) Persatuan / Kelab : ...............................................................

Jawatan di sandang : ...............................................................

Pencapaian : (a) ........................................... Peringkat : .............................

(b) ........................................... Peringkat : .............................

(c) ........................................... Peringkat : .............................

7.2) Sukan / Permainan : ...............................................................

Jawatan di sandang : ...............................................................

Pencapaian : (a) ........................................... Peringkat : .............................

(b) ........................................... Peringkat : .............................

(c) ........................................... Peringkat : .............................

7.3) Tugas – Tugas Khas :

(a) ...............................................................

(b) ...............................................................

(c) ...............................................................

(d) ...............................................................

8. Sahsiah Pelajar : Tandakan ( x ) (i) Sekolah ( ) Sangat Baik ( ) Baik ( ) Memuaskan ( ) Sederhana

(ii) Asrama ( ) Sangat Baik ( ) Baik ( ) Memuaskan ( ) Sederhana

(iii) Luar Sekolah ( ) Sangat Baik ( ) Baik ( ) Memuaskan ( ) Sederhana

9. Adakah pelajar ini pernah dikenakan tindakan disiplin di sekolah : Ya / Tidak Jika ya, sila nyatakan :…………………………………………………………………

Pengetua hendaklah menyertakan laporan disiplin jika pelajar tersebut pernah dikenakan tindakan disiplin.

10. Pengesahan Guru Penolong Kanan : Saya mengesahkan kenyataan di perenggan 6 hingga 9 adalah benar. Tarikh : ……………… …………………………… (Tandatangan & cop) 11. Pengesahan Pengetua : Saya sahkan segala butiran yang dikemukakan dalam borang ini perenggan 9 dan 10 adalah benar. Tarikh :…………………………. ……………………………………… (Tandatangan Pengetua & Cop) 12. Untuk Kegunaan Sekolah Menengah Agama Dato’ Haji Tan Ahmad : Permohonan ini memenuhi / tidak memenuhi syarat-syarat yang telah ditetapkan.

………………………….. Pengetua. SMA Menengah Agama Dato’ Haji Tan Ahmad.

Nota 1 : sila lampirkan salinan dokumen sokongan berikut : i) Salinan Kad Pengenalan ii) Salinan Sijil Kelahiran iii) Surat akuan sekolah / sijil berhenti sekolah iv) Salinan keputusan Akhir Tahun Tingkatan 1, 2 / 3 / PT3

v) Salinan Sijil Nikah Penjaga vi) Salinan Kad Pengenalan Penjaga vii) Salinan Surat Mahkamah (jika penjaga berpisah)

Nota 2 : Permohonan yang tidak lengkap tidak akan diproses.

Nota : 1. Boleh membaca Al Quran dan

membaca / menulis jawi dengan baik 2. Keputusan minima peperiksaan tahun

terakhir LULUS subjek teras. 3. Keputusan minima Pendidikan Islam

ialah B. 4. Bergantung kepada pertimbangan

sekolah dan kekosongan asrama (jika mohon asrama)