BORANG PERMOHONAN MASUK KE TINGKATAN 1 TAHUN _________SEKOLAH MENENGAH AGAMA DATO’ HAJI TAN AHMAD

1. Butir Diri Murid

1.1) Nama Penuh:………………………………………………………………………….

1.2) Tarikh Lahir:……………………. Tempat lahir :……………………………………

1.3) No. Sijil Lahir:………………............. No. K/P : …………………………………....

1.4) Nama Sekolah Rendah :………………………………………………………………

1.5) Alamat Rumah: ……………………………………………………………………….

……………………No. Telefon :……………………………………

2. Butir Diri Ibu/Bapa/Penjaga

2.1) Nama Penuh Ibu/bapa/Penjaga : …………………………………………………......

2.2) Hubungan dengan Murid: ………………………………………………………........

2.3) Pekerjaan: ……………………………………………………….................................

2.4) Alamat Pejabat: ………………………………………………………........................

….……………………... No. Telefon :……………………………...

2.5) Pendapatan Bulanan: ………………………………………………………................

3. Pengesahan Ibu/Bapa/Penjaga :

3.1) Saya akui segala butir yang dicatatkan dalam borang ini adalah benar.

Tarikh : ……………………… …………………………………(Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga)

4. Boleh membaca Al-Quran dan Tulisan Jawi dengan fasih dan lancar

4.1) Membaca Al-Quran 4.2) Tulisan Jawi

SEKOLAH MENENGAH AGAMA DATO’ HAJI TAN AHMAD ,72400 SIMPANG DURIAN , NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS .

TEL: 06- 4914680 / FAX: 06- 4915073

Baik ..………. Baik ..……….Sederhana………… Sederhana…………Lemah ………… Lemah …………

4.3) Jumlah Juz Al-Quran yang sudah dibaca :

………….. 30 sudah tamat………….. 25 sudah tamat………….. 20 sudah tamat………….. jumlah sebenar

5. Pengesahan Guru Kanan Pendidikan Islam :

Saya sahkan semua butiran yang dikemukakan di perenggan 4 adalah benar.

Tarikh :……………….. ………………………….. (Tandatangan & Cop)

6. Keputusan Ujian Penilaian Sekolah Rendah (UPSR)

Mata Pelajaran Bahagian Keputusan UPSR

Bahasa Malaysia Ujian KefahamanUjian Lisan

Bahasa InggerisMatematikSains

**Penting

Salinan Photostat Keputusan (UPSR & Surat Beranak) hendaklah disertakan dengan borang permohonan.

7. Aktiviti Ko-Kurikulum Di Sekolah Rendah

7.1) Persatuan / Kelab 7.2) Sukan

a)……………………. a)…………………… b)……………………. b)…………………... c)……………………. c)……………………

8. Pengesahan Guru Penolong Kanan (HEM)

Saya mengesahkan kenyataan di perenggan 6 dan 7 adalah benar.

Tarikh : ……………… ……………………………

(Tandatangan & cop)

9. Disiplin Pelajar :

i) Sekolah :……………………………ii) Asrama :…………………………….iii) Luar Sekolah :………………………

10. Adakah pelajar ini pernah dikenakan tindakan disiplin di sekolah : Ya / Tidak

Jika ya, sila nyatakan :…………………………………………………………………

*Guru besar hendaklah menyertakan laporan disiplin jika pelajar tersebut pernah dikenakan tindakan disiplin.

Nota 1 : sila lampirkan salinan dokumen sokongan berikut :

i) Salinan Kad Pengenalanii) Salinan Sijil Kelahiraniii) Surat akuan sekolah / sijil berhenti sekolahiv) Salinan keputusan PSRA / UPSR / PMR / SPM / STAMv) Salinan keputusan UPKKvi) Salinan Sijil Nikah Penjagavii) Salinan Kad Pengenalan Penjagaviii) Salinan Surat Mahkamah (jika penjaga telah berpisah)

Nota 2 : Permohonan yang tidak lengkap tidak akan diproses.

11. Pengesahan Guru Besar :

Saya sahkan segala butiran yang dikemukakan dalam borang ini perenggan 9 dan 10 adalah benar.

Tarikh :…………………………. ………………………………………(Tandatangan Guru Besar & Cop)

12. Untuk Kegunaan Sekolah Menengah Agama Dato’ Haji Tan Ahmad :

Permohonan ini memenuhi / tidak memenuhi syarat-syarat yang telah ditetapkan.

…………………………..Pengetua.SMA Menengah Agama Dato’ Haji Tan Ahmad.

Nota :

1. Boleh membaca Al Quran dan membaca / menulis jawi2. Keputusan minima UPSR adalah 3B 2C3. Bergantung kepada pertimbangan sekolah dan kekosongan asrama (jika mohon asrama)