BORANG PERMOHONAN MASUK KE TINGKATAN 1 TAHUN _________

SEKOLAH MENENGAH AGAMA DATO HAJI TAN AHMAD 1. Butir Diri Murid

1.1) Nama Penuh:.

1.2) Tarikh Lahir:. Tempat lahir :

1.3) No. Sijil Lahir:............. No. K/P : ....

1.4) Nama Sekolah Rendah :

1.5) Alamat Rumah: .

No. Telefon : 2. Butir Diri Ibu/Bapa/Penjaga

2.1) Nama Penuh Ibu/bapa/Penjaga : ......

2.2) Hubungan dengan Murid: ........

2.3) Pekerjaan: .................................

2.4) Alamat Pejabat: ........................

.... No. Telefon :...

2.5) Pendapatan Bulanan: ................ 3. Pengesahan Ibu/Bapa/Penjaga :

3.1) Saya akui segala butir yang dicatatkan dalam borang ini adalah benar.

Tarikh : (Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga)

SEKOLAH MENENGAH AGAMA DATO HAJI TAN AHMAD , 72400 SIMPANG DURIAN , NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS .

TEL: 06- 4914680 / FAX: 06- 4915073

4. Boleh membaca Al-Quran dan Tulisan Jawi dengan fasih dan lancar

4.1) Membaca Al-Quran 4.2) Tulisan Jawi Baik ... Baik ... Sederhana Sederhana Lemah Lemah 4.3) Jumlah Juz Al-Quran yang sudah dibaca : .. 30 sudah tamat .. 25 sudah tamat .. 20 sudah tamat .. jumlah sebenar

5. Pengesahan Guru Kanan Pendidikan Islam : Saya sahkan semua butiran yang dikemukakan di perenggan 4 adalah benar. Tarikh :.. .. (Tandatangan & Cop) 6. Keputusan Ujian Penilaian Sekolah Rendah (UPSR)

Mata Pelajaran Bahagian Keputusan UPSR

Bahasa Malaysia Ujian Kefahaman

Ujian Lisan

Bahasa Inggeris

Matematik

Sains

**Penting Salinan Photostat Keputusan (UPSR & Surat Beranak) hendaklah disertakan dengan borang permohonan. 7. Aktiviti Ko-Kurikulum Di Sekolah Rendah 7.1) Persatuan / Kelab 7.2) Sukan a). a) b). b)... c). c)

8. Pengesahan Guru Penolong Kanan (HEM) Saya mengesahkan kenyataan di perenggan 6 dan 7 adalah benar. Tarikh : (Tandatangan & cop) 9. Disiplin Pelajar : i) Sekolah : ii) Asrama :. iii) Luar Sekolah : 10. Adakah pelajar ini pernah dikenakan tindakan disiplin di sekolah : Ya / Tidak Jika ya, sila nyatakan :

*Guru besar hendaklah menyertakan laporan disiplin jika pelajar tersebut pernah dikenakan tindakan disiplin.

Nota 1 : sila lampirkan salinan dokumen sokongan berikut : i) Salinan Kad Pengenalan ii) Salinan Sijil Kelahiran iii) Surat akuan sekolah / sijil berhenti sekolah iv) Salinan keputusan PSRA / UPSR / PMR / SPM / STAM

v) Salinan keputusan UPKK vi) Salinan Sijil Nikah Penjaga vii) Salinan Kad Pengenalan Penjaga viii) Salinan Surat Mahkamah (jika penjaga telah berpisah)

Nota 2 : Permohonan yang tidak lengkap tidak akan diproses. 11. Pengesahan Guru Besar : Saya sahkan segala butiran yang dikemukakan dalam borang ini perenggan 9 dan 10 adalah benar. Tarikh :. (Tandatangan Guru Besar & Cop)

12. Untuk Kegunaan Sekolah Menengah Agama Dato Haji Tan Ahmad : Permohonan ini memenuhi / tidak memenuhi syarat-syarat yang telah ditetapkan.

.. Pengetua. SMA Menengah Agama Dato Haji Tan Ahmad.

Nota : 1. Boleh membaca Al Quran dan membaca / menulis jawi 2. Keputusan minima UPSR adalah 3B 2C 3. Bergantung kepada pertimbangan sekolah dan kekosongan asrama (jika mohon asrama)