BORANG PERMOHONANJURULATIH / PENYELARAS

PROGRAM LATIHAN KHIDMAT NEGARA (PLKN)( SILA TULIS DGN HURUF BESAR )

JLKN/TP:01

1. NAMA :

2. NO K/P :(Baru)

3. UMUR :(Tahun)

4. KEWARGANEGARAAN : * MALAYSIA / BUKAN WARGANEGARA MALAYSIA

5. TARIKH LAHIR : (hhbbtttt)

11. NO TELEFON RUMAH :

* Potong mana yang tidak berkenaan MUKA SURAT 1

Sila lekatkangambarukuran

pasport/KPterbaru di

sini

PERCUMA

7. STATUS : *BERKAHWIN/DUDA/BALU /JANDA /BUJANG

12. NO TELEFON BIMBIT :

6. TEMPAT LAHIR : ( Bandar , Negeri )

Bandar

Kod Negeri(Sila masukkan kod negeri seperti yang dilampirkan pada muka surat 5)

Kod Negeri(Sila masukkan kod negeri seperti yang dilampirkan pada muka surat 5)

Poskod

9. ALAMATSURAT

MENYURAT :

Kod Negeri(Sila masukkan kod negeri seperti yang dilampirkan pada muka surat 5)

Poskod

10.ALAMATTETAP :

(Lama)

13. NO FAKS RUMAH :

8. KAUM : MELAYU/INDIA/CINA/BUMIPUTERA SABAH/BUMIPUTERA SARAWAK/LAIN-LAIN

JLKN/TP:01

MUKA SURAT 2

18. MEMOHON SEBAGAI JURULATIH MODUL :(Sila tandakan SATU pilihan sahaja)

A. FIZIKAL

B. KENEGARAAN

C. PEMBINAAN KARAKTER

D. KHIDMAT KOMUNITI

15. KECACATAN : *ADA / TIDAK ADA

16. TINGGI : CM 17. BERAT : KG

14. TAHAP KESIHATAN : *BAIK /ADA PENYAKIT( Nyatakan)

(Nyatakan)

Kaki/Inci Paun

I.

H.

LAIN-LAIN :(Nyatakan jenis kelulusan cth: Diploma Lanjutan, Sijil Khas dsb)

G. IJAZAH PHD

F. IJAZAH MASTER

E. IJAZAH PERTAMA(BACELOR)

D. DIPLOMA

C. STPM/STP/HSC(Nyatakan bidang Sains/Syariah dsb

B. SPM/MCE

A. PMR/SRP/LCE

KEPUTUSAN/PANGKAT

INSTITUSI/UNIVERSITI

BIDANGTAHUNKELULUSAN AKADEMIK

17. TARAF PENDIDIKAN :(Sila lampirkan salinan sijil dan dokumen berkaitan yang disahkan bagi menyokong permohonan)

JLKN/TP:01

*Potong mana yang tidak berkenaan MUKA SURAT 3

21. PEKERJAAN SEKARANG : *ANGGOTA KERAJAAN / SWASTA / PESARA / BELUM BEKERJA

22. JAWATAN :( Contohnya : Pensyarah Jabatan Syariah )

19. KURSUS/LATIHAN YANG PERNAH DIHADIRI BERKAITAN DENGAN PERKARA 19( Sila lampirkan salinan sijil dan dokumen berkaitan yang disahkan bagi menyokong permohonan )

BILTEMPOH/TARIKHKURSUS/LATIHAN YANG DIHADIRI

20. TEMPAT BERTUGAS YANG DIPOHON : Kod Negeri(Sila masukkan kod negeri seperti yang dilampirkan pada muka surat 5)

23. JAWATAN KETUA JABATAN / MAJIKAN :( Contohnya Ketua Jabatan Syariah, Universiti Malaya )

Kod Negeri(Sila masukkan kod negeri seperti yang dilampirkan pada muka surat 5)

Poskod

24. ALAMAT SURAT MENYURAT MAJIKAN :

JLKN/TP:01

MUKASURAT 4

28. AKUAN PENGESAHAN ;

DENGAN INI SAYA MENGESAHKAN BAHAWA KESEMUA MAKLUMAT YANG DIBERIKAN PADAMUKA SURAT 1 HINGGA 5 BORANG JLKN/TP:01 INI ADALAH BENAR DAN SEKIRANYA TERBUKTIADA MAKLUMAT PALSU YANG SAYA BERIKAN MAKA JABATAN LATIHAN KHIDMAT NEGARABERHAK MEMBATALKAN PERMOHONAN SAYA INI ATAU JIKA SAYA TELAH DITAWARKANJAWATAN MAKA JABATAN LATIHAN KHIDMAT NEGARA BOLEH MENAMATKAN PERKHIDMATANSAYA BILA-BILA MASA.

TANDATANGAN : TARIKH :

PERHATIAN

26. NO TELEFON JABATAN/SYARIKAT :

25. NO FAKS JABATAN/SYARIKAT :

JABATAN LATIHAN KHIDMAT NEGARA (JLKN)

1. Tidak bertanggungjawab ke atas perbelanjaan yang telah dikeluarkan oleh calon sama ada menguruskanborang permohonan , bayaran pengangkutan,tuntutan perjalanan bagi urusan temuduga atau Kursus TOTatau lain-lain penilaian.

2. Tidak bertanggungjawab ke atas permohonan calon kerana bukti penghantaran bukan bererti buktipenerimaan oleh JLKN.

3. JLKN boleh membuat tawaran terus kepada calon-calon yang terpilih untuk menghadiri sesi penilaian melaluiKursus TOT atau lain-lain kursus yang difikirkan wajar oleh JLKN sebelum dilantik sebagai tenaga pengajar diJLKN

4. Borang permohonan yang tidak lengkap atau diterima selepas tarikh tutup permohonan tidak akandipertimbangkan. Permohonan yang lengkap hendaklah dikemukakan kepada:

KETUA PENGARAHJABATAN LATIHAN KHIDMAT NEGARA

BAHAGIAN PENYELIDIKAN DAN PEMBANGUNANARAS 8, MENARA TH-SELBORN

153, JALAN TUN RAZAK50400 KUALA LUMPUR

27. MASUKKAN KOD ZON TEMPAT TEMUDUGA:(Sila masukkan kod zon tempat temuduga seperti yang dilampirkan pada muka surat 5)

JLKN/TP:01

MUKASURAT 5

UNTUK KEGUNAAN JABATAN LATIHAN KHIDMAT NEGARA

1. TARIKH DITERIMA :

2. STATUS TINDAKAN : DALAM PROSES

3. KEPUTUSAN TEMUDUGA:

TIDAK LENGKAP

AKAN DITEMUDUGA

4. KEPUTUSAN KURSUS TOT

LULUS

SIMPANAN

GAGAL

LULUS

SIMPANAN

GAGAL

5. TARIKH KURSUS TOT (jika ditawarkan)

6. TARIKH PERLANTIKAN (jika berjaya)

AKAN MENGIKUTI KURSUS TOT

LAMPIRAN KOD

KOD NEGERI

JOHOR 0 1

KEDAH 0 2

KELANTAN 0 3

MELAKA 0 4

N. SEMBILAN 0 5

PAHANG 0 6

P. PINANG 0 7

PERAK 0 8

PERLIS 0 9

SELANGOR 1 0

TERENGGANU 1 1

SABAH 1 2

SARAWAK 1 3

WP KUALA LUMPUR 1 4

ZON UTARA:-Alor Setar Z 1

ZON TIMUR:-Kuantan-Kota Bharu

Z 2

ZON TENGAH:-KualaLumpur-Ipoh

Z 3

ZON SELATAN:-Melaka

Z 4

ZON SABAH:-K. Kinabalu-Sandakan

Z 5

ZON SARAWAK:-Kuching-Sibu-Miri

Z 6

KOD ZON TEMPAT TEMUDUGA

WP LABUAN 1 5

WP PUTRAJAYA 1 6

LUAR NEGERI 9 8

LAIN-LAIN 9 9