BORANG MSSM 2012 M03
20
KEJOHANAN BOLA SEPAK MSSM 2012 BAHAGIAN SUKAN KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSI ARAS 1 DAN 7 , BLOK E13 PUSAT PENTADBIRAN KERAJAAN PERSEKUTUAN 62604 PUTR NO TEL 0388841002 NO FAX 03 488841034 / 1041 BORANG PENGISTIHARAN JERSI PASUKAN PASUKAN WARNA JERSI PASUKAN NEGERI JERSI PEMAIN Jersi PG 1 J SEMBILAN Set Jersi Seluar Stokin Jersi Seluar Stokin Jersi B12 PTR hijau hijau hijau kelabu hitam hitam Set Ke-2 Set Ke-3 B15 PTR Set Ke-2 Set Ke-3 B18 PTR Set Ke-2 Set Ke-3 Pengistiharan jersi pasukan adalah wajib bagi semua pasukan Email ke [email protected] atau tidak lewat daripada 1 Jun 2012 [email protected]
description
contoh borang
Transcript of BORANG MSSM 2012 M03
KEJOHANAN BOLA SEPAK MSSM 2012BAHAGIAN SUKAN KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA
ARAS 1 DAN 7 , BLOK E13 PUSAT PENTADBIRAN KERAJAAN PERSEKUTUAN 62604 PUTRAJAYA
NO TEL 0388841002 NO FAX 03 488841034 / 1041
BORANG PENGISTIHARAN JERSI PASUKAN
PASUKAN WARNA JERSI PASUKAN
NEGERI JERSI PEMAIN Jersi PG 1 Jersi PG 1
SEMBILAN Set Jersi Seluar Stokin Jersi Seluar Stokin Jersi Seluar Stokin
B12 PTR hijau hijau hijau kelabu hitam hitamSet Ke-2
Set Ke-3
B15 PTR
Set Ke-2
Set Ke-3
B18 PTR
Set Ke-2
Set Ke-3
Pengistiharan jersi pasukan adalah wajib bagi semua pasukanEmail ke [email protected] atau
tidak lewat daripada 1 Jun [email protected]
KEJOHANAN BOLA SEPAK MAJLIS SUKAN SEKOLAH MALAYSIA (MSSM) BAHAGIAN SUKAN, KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA
ARAS 1 DAN 7, BLOK E13, PARCEL E PUSAT PENTADBIRAN KERAJAAN PERSEKUTUAN
62604 PUTRAJAYANO.TEL :0388841002 NO.FAKS :0388841034 / 1041
STARTING LIST (C-09) No.Per Kategori : B
Pasukan A KEDAH Pasukan B
Warna Jersi HIJAUKUNING/HIJAU/HIJAU Warna Jersi
HITAM/HITAM/HITAM
Tempat Stadium / Padang
Tarikh Masa
No. K/P Nama Pemain P S N No. K/P Nama Pemain P S N
10 950109-02-5471 ADAM AIDIL ISKANDAR BIN ROSLI
16 960517-02-5373 AKMAL AFIZAN BIN AHMAD TAJUDIN
2 950625-02-6251 AMIR ASYRAF BIN BASRI
17 960404-02-5385 FAIZ HANIF BIN ADNAN
15 950505-02-5879 MOHAMAD AMIRUL HISYAM BIN AWANG KECHIK
9 950224-02-5733 MOHD ALIFF FITRI BIN MARZAINI
20 960714-02-6383 MOHD AZRIN BIN ROSLAN
1 951205-02-5513 MOHD FAHMY IZZARIN BIN MUSTAFA
6 960207-02-5319 MOHD SYAFIQ BIN MOHD NASIR
7 969213-02-5171 MUHAMAD HAMDAN BIN MD ZAKI
13 950204-02-5437 MUHAMMAD AKMAL BIN MD ISA
8 950106-02-5505 MUHAMMAD AZRI BIN ZULKIFLEE
5 950303-02-5467
12 950113-02-5917 MUHAMMAD IRSHAD AZIM BIN ABDUL AZIZ
11 950506-02-5555 MUHAMMAD KHAIRUL SHAFIQ BIN MOHD KHAIRI
3 950628-07-5905 MUHAMMAD SYAFIQ BIN AHMAD
4 950502-07-6099 MUHAMMAD ZULKHAIRI BIN ZULKEPLY
14 960223-02-5917 SUGAN A/L MUTHOO
Tandatangan Jurulatih : Tandatangan Jurulatih :
Nama Jurulatih : Nama Jurulatih :
Pegawai Perlawanan Negeri
Pengadil
Penolong Pengadil 1
Penolong Pengadil 2 ………………………………………………………….
Pegawai Ke-4 Tandatangan Komisioner Perlawanan
Komisioner Perlawanan
General Koordinator
P=PLAYER ( / ) S=SUBSTITUTE (X) N =NOT ELIGIBLE (N) O=INJURED (O)
Warna Jersi Penjaga Gol
Warna Jersi Penjaga Gol
No. Jersi
No. Jersi
MUHAMMAD HISHAMMUDDIN BIN MUHAMAD HASHIM
Tarikh : ……………………………………………..
KEJOHANAN BOLA SEPAK MAJLIS SUKAN SEKOLAH MALAYSIA (MSSM) BAHAGIAN SUKAN, KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA
ARAS 1 DAN 7, BLOK E13, PARCEL E PUSAT PENTADBIRAN KERAJAAN PERSEKUTUAN
62604 PUTRAJAYANO.TEL :0388841002 NO.FAKS :0388841034 / 1041
BORANG RINGKASAN LAPORAN PERLAWANAN
NO.PERLAWANAN TARIKH KATEGORI BMASA VENUE
PASUKAN A: PASUKAN B:
No. Minit No. Minit No. Minit No. Minit
No. Minit No. Minit No. Minit No. Minit
No. Minit No. Minit No. Minit No. Minit
KAD KUNING
No. Min. Kes* No. Min. Kes*
KAD KUNING
No. Min. Kes* No. Min. Kes*
KAD MERAHNo. Min. Kes* No. Min. Kes*
KAD MERAHNo. Min. Kes* No. Min. Kes*
No. ü (X) No. ü (X) No. ü (X) No. ü (X)
Laporan insiden :
Disediakan dan T.T oleh P 4 Disemak, Disahkan dan T.T oleh P Disahkan dan T.T oleh KP
Nama Pegawai Pasukan A Nama Pegawai Pasukan B
PENJARING GOL
PENJARING GOL
PEMAIN KELUAR
PEMAIN KELUAR
PEMAIN MASUK
PEMAIN MASUK
SEPAKAN DARI TANDA
PENALTI
SEPAKAN DARI TANDA
PENALTI
Ada / Tiada (jika ada gunakan lampiran)
BORANG PENDAFTARAN INDIVIDUPERMAINAN/SUKAN
NEGERI
JANTINA
KUMPULAN UMUR
Nama Pemain
Alamat Pemain
(Alamat Rumah )
No. Surat Beranak No. Telefon (Rumah):
Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah No.Daftar Sekolah
*No. Angka Giliran UPSR Tahun
AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA
Nama IbuBapa / penjaga : No. KP :
No. Telefon (Pejabat) No. Telefon bimbit :
Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya
juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain
untuk pasukan dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan,Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat pihak tuan mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.
Tandatangan Tarikh :
AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN
Nama Guru Besar No. Telefon Sekolah : / Guru Penolong Kanan
Alamat Sekolah
Saya mengesahkan segala keterangan di atas betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar
(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh :
Nama :
No. KP :
AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama :No. KP : Cop Rasmi:Jawatan :Tarikh : Tarikh:
Sediakan 2 keping gambar ukuran pasport,
1 keping lekatkan di sini
RO1
BORANG PENDAFTARAN PASUKAN
PERMAINAN/SUKAN
NEGERI
JANTINA
KUMPULAN UMUR
BIL NAMA PEGAWAI JAWATAN SEKOLAH
1
2
3
4
5
6
BIL NAMA PEMAIN NO.MYKAD/S.BERANAK SEKOLAH
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Mengesahkan bahawa segala maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar seperti dalam borang R01.
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan
Nama : Cop Rasmi:No. KP : Tarikh :
RO2
Tarikh :
BORANG MAKLUMAT PEMAINPERMAINAN/SUKAN :NEGERI :JANTINA :KUMPULAN UMUR :
PEGAWAI PASUKANBIL NO.MYKAD NAMA PEGAWAI SEKOLAH NO.TEL.BIMBIT JAWATAN KELAYAKAN
1
2
3
4
5
PEMAINBIL NO.JSY NO.S/BERANAK NAMA PEMAIN SEKOLAH POSISI PENCAPAIAN MK SSN FA LL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri MK Mikids Soccer
Nama : Nama : SSM Sekolah SukanMalaysia
No. KP : Cop Rasmi : FA/MSN Program FA/ MSN
Tarikh : LAIN: Sekolah lain drp di atas
RO3
BORANG PENDAFTARAN INDIVIDUPERMAINAN/SUKAN
NEGERI
JANTINA
KUMPULAN UMUR
Nama Pemain
Alamat Pemain
(Alamat Rumah )
No. Kad Pengenalan No. Telefon (Rumah):
Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah No.Daftar Sekolah
*No. Angka Giliran PMR/SPM Tahun
AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA
Nama IbuBapa / penjaga : No. KP :
No. Telefon (Pejabat) No. Telefon bimbit :
Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya
juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain
untuk pasukan dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan,Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat pihak tuan mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.
Tandatangan Tarikh :
AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN
Nama Pengetua No. Telefon Sekolah : / Guru Penolong Kanan
Alamat Sekolah
Saya mengesahkan segala keterangan di atas betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar
(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh :
Nama :
No. KP :
AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama :No. KP : Cop Rasmi:Jawatan :Tarikh : Tarikh:
Sediakan 2 keping gambar ukuran pasport,
1 keping lekatkan di sini
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
MO1
BORANG PENDAFTARAN PASUKAN
PERMAINAN/SUKAN BOLA SEPAK
NEGERI KEDAH DARUL AMAN
JANTINA LELAKI
KUMPULAN UMUR 15 TAHUN
BIL NAMA PEGAWAI JAWATAN SEKOLAH
1 ABDUL RAZAK B.
2
3
4
5
6
BIL NAMA PEMAIN NO.MYKAD SEKOLAH
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Mengesahkan bahawa segala maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar seperti dalam borang M01.
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan
Nama : Cop Rasmi:No. KP : Tarikh :
MO2
Tarikh :
BORANG MAKLUMAT PEMAINPERMAINAN/SUKAN BOLA SEPAKNEGERI KEDAH DARUL AMANJANTINA LELAKIKUMPULAN UMUR 18 TAHUN
PEGAWAI PASUKANBIL NO.MYKAD NAMA PEGAWAI SEKOLAH NO.TEL.BIMBIT JAWATAN KELAYAKAN
1 780622-02-5967 ZAIRON BIN ZAINOL SMKAPD PENGURUS
2 810107-02-5107 MOHAMAD RIZAL BIN JOHARI SK NAKA KETUA JURULATIH
3 780616-02-6111 MUHAMMAD FAKRUROZI BIN SHAFIE SMK KULIM PEN JURULATIH
4 830129-02-5077 KHAIRUL AFIMI BIN ABD AFEEF SK TAMAN UDA FISIOTERAPI
5
PEMAINBIL NO.JSY NO.MYKAD NAMA PEMAIN SEKOLAH POSISI PENCAPAIAN SSM SSN PLD LAIN
1 10 950109-02-5471 ADAM AIDIL ISKANDAR BIN ROSLI SSTMI F2 16 960517-02-5373 AKMAL AFIZAN BIN AHMAD TAJUDIN SSN KEDAH DF3 2 950625-02-6251 AMIR ASYRAF BIN BASRI SSN KEDAH DCMR4 17 960404-02-5385 FAIZ HANIF BIN ADNAN SSN KEDAH AMF5 15 950505-02-5879 MOHD AMIRUL HISYAM BIN AWANG KECHIK SSN KEDAH DMC6 9 950224-02-5733 MOHD ALIFF FITRI BIN MARZAINI SSN KEDAH F7 20 960714-02-6383 MOHD AZRIN BIN ROSLAN SSN KEDAH GK8 1 951205-02-5513 MOHD FAHMY IZZARIN BIN MUSTAFA SMK KULIM GK9 6 960207-02-5319 MOHD SYAFIQ BIN MOHD NASIR SSN KEDAH DF
10 7 969213-02-5171 MUHAMAD HAMDAN BIN MD ZAKI SSN KEDAH AMF11 13 950204-02-5437 MUHAMMAD AKMAL BIN MD ISA SSN KEDAH MF12 8 950106-02-5505 MUHAMMAD AZRI BIN ZULKIFLEE SSN KEDAH AMF13 5 950303-02-5467 MUHD HISHAMMUDDIN BIN MUHD HASHIM SSN KEDAH DF14 12 950113-02-5917 MUHAMMAD IRSHAD AZIM BIN ABDUL AZIZ SMSAH MD15 11 950506-02-5555 MUHD KHAIRUL SHAFIQ BIN MOHD KHAIRI DF16 3 950628-07-5905 MUHAMMAD SYAFIQ BIN AHMAD SSN KEDAH AMF17 4 950502-07-6099 MUHAMMAD ZULKHAIRI BIN ZULKEPLY SSN KEDAH D18 14 960223-02-5917 SUGAN A/L MUTHOO SMK ST PATRIK MR
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri SSM: Sekolah Sukan Malaysia
Nama : ZAIRON B ZAINOL Nama : SSN: Sekolah Sukan Negeri
No. KP : 780622-02-5967 Cop Rasmi : PLD: Pusat Latihan Daerah
Tarikh : LAIN: Sekolah lain drp di atas
SMK SUNGAI LAYAR
MO3
