Borang PBTM 02/05

Borang PBTM 2 (Pindaan 2007)

BORANG MEMOHON BANTUAN SKIM KEBAJIKAN PBTM

DARI DANA KEMPEN HARI PAHLAWAN

(Dikepilkan Bersama Borang Maklumat Bekas Tentera - PBTM 1)

Nama Pemohon :________________________________________________________

No. K/P (Baru) : ________________________________ No Telefon: _____________

Alamat Kediaman : ______________________________________________________

______________________________________________________________________

Jika balu/duda, nyatakan butiran berikut :

Hubungan dengan Ahli : ______________tarikh Ahli Meninggal Dunia :____________

Memohon Bantuan :

Bantuan Bulanan Balu atau TDU

Bantuan Perubatan Bulanan

Bantuan Peralatan Pesakit

Bantuan Rawatan Perubatan

Bantuan IPT : Nama Pelajar : ____________________________

No KP : ____________________________

Bantuan-Bantuan Lain (namakan)

(1) __________________________________

Sebab-sebab memohon:

Tarikh :________________

Tandatangan Pemohon :_____________________Dokumen yang perlu disertakan :

a. Kad Pengenalan pemohon dan suami/isterib. Laporan Perubatan (jika berkaitan)c. Kad Pengenalan/Sijil Kelahiran anak-anak di bawah umur

d. Sijil kematian (jika berkenaan)

e. Sebut Harga/Resit/Bil (jika berkaitan)f. Sokongan/Laporan (Penghulu, wakil rakyat dll jika ada)

g. Surat Tawaran memasuki IPT (jika berkaitan)

h. Laporan Polis/Laporan Bomba (jika berkaitan)

tandakan pada bantuan yang dimohon

PBTM 2

1(