NILAM 01

PENCALONAN ANUGERAH NILAM KEBANGSAAN 2015

NEGERI : PAHANG

KATEGORI PENCALONAN: Tandakan (√) di ruang yang berkenaan

BAHASA MALAYSIA

BAHASA INGGERIS

SEKOLAH RENDAH

/

SEKOLAH MENENGAH

A : BUTIRAN CALON

1. Nama : NUR AIN FARIHA BT MOHD KHAIRUDDIN

2. Tahun / Tingkatan : 6

3. No Sijil Kelahiran / Kad Pengenalan : 031111-06-0420

4. Alamat Sekolah : SK BUKIT CERMIN, 28400 MENTAKAB,

PAHANG.

5. Alamat Rumah : NO 22 JALAN CHATIN HEIGHT 2, TAMAN CHATIN

HEIGHT, 28400 MENTAKAB, PAHANG.

6. Jantina : Lelaki Perempuan

7. No. Tel. Sekolah : 09-2701507 Faks : 09-2701508

8. No. Tel. Rumah : 013-9014460 E-mel Murid :

1/3

/

NILAM 01

PENCALONAN ANUGERAH NILAM KEBANGSAAN 2015

B. MAKLUMAT KESIHATAN

(Tandakan (√ ) pada ruang yang berkaitan)

1. Mengidap sebarang penyakit khusus Tiada Ada

2. Jika ada, nyatakan jenis penyakit :

TIADA

3. Jenis darah :

4. Butiran maklumat keluarga yang perlu dihubungi jika berlaku kecemasan :

5. Nama : EMILIA BT ZAINAL ABIDIN

No Telefon : 013-9014460 Hubungan : IBU

C. KRITERIA KELAYAKAN CALON

(Calon mestilah terdiri daripada murid Tahun 6 / Tingkatan 5 yang menyertai program NILAM dan mencapai pengiktirafan Tahap Jauhari NILAM serta telah mencapai sekurang-kurangnya 50 markah pada Tahap Rakan Pembaca)

Tandakan (√ ) pada kotak yang disediakan. Kosongkan jika tiada.

1. BUKU YANG DIBACA (TAHAP JAUHARI )

1.1 Bilangan buku yang telah dibaca.(sekolah rendah 360 naskhah / sekolah menengah 288 naskhah)Nyatakan jumlah buku

1.2 Komposisi minimum buku yang dibaca dalam Bahasa Malaysia .(sekolah rendah 108 naskhah / sekolah menengah 86 naskhah)

1.3 Komposisi minimum buku yang dibaca dalam Bahasa Inggeris. (sekolah rendah 72 naskhah / sekoilah menengah 58 naskhah)

1.4 Pernah membaca buku-buku karya agung oleh penulis-penulis terkemuka seperti Othman Puteh, Usman Awang, A.Samad Said dan Shakespeare

2/3

/

457

115

/

/

572

NILAM 01

PENCALONAN ANUGERAH NILAM KEBANGSAAN 2015

2. CIRI-CIRI RAKAN PEMBACA

2.1 Telah menyertai pelbagai aktiviti galakan membaca

2.2 Mendapat sekurang-kurangnya 50 markah Rakan PembacaNyatakan markah Rakan Pembaca calon

2.3 Mempunyai cirri-ciri kepimpinan dan minat membaca yang terserlah

2.4 Berkebolehan untuk membimbing dan menarik minat orang lain

PERAKUAN

Dengan ini disahkan bahawa maklumat di atas adalah betul

Tandatangan:

………………………………………….

(Pengarah Jabatan Pelajaran Negeri)

Cop: Tarikh : ……………………….

3/3

/

/

/

/

125