[Subperaturan 3(1)]

BORANG PPB 01

AKTA PERTUBUHAN BELIA DAN PEMBANGUNAN BELIA 2007PERATURAN-PERATURAN PERTUBUHAN BELIA (PENDAFTARAN) 2007

PERMOHONAN BAGI PENDAFTARAN PERTUBUHAN BELIA

Kepada:PENDAFTAR PERTUBUHAN BELIAMALAYSIA

Seperti yang dikehendaki oleh subseksyen 7(1) dan 7(3) Akta Pertubuhan Belia dan Pembangunan Belia 2007, kami dengan ini membuat permohonan bagi pendaftaran pertubuhan belia sebagaimana butir-butir di bawah.

A. Butir-butir pertubuhan belia

1. Nama pertubuhan belia B U K I T M O R R A N G E R S

2. Alamat tempat urusan L O T 1 0 3 - 7 , P T L I M B O N G , J L N S

R I T A N J U N G , B U K I T M O R ,

, P A R I T J A W A , M U A R , J O H O R D A

R U L T A ‘ Z I M Poskod 8 4 1 5 0

3. Alamat pos (Jika berlainan daripada alamat tempat urusan)

Poskod

1

4. Peringkat penubuhan (Catatan: Tandakan (/) pada kotak yang berkenaan)

Kebangsaan (Hendaklah mempunyai sekurang-kurangnya 6 cawangan atau badan gabungan di peringkat negeri)

Negeri (Hendaklah mempunyai sekurang-kurangnya 3 cawangan atau badan gabungan di peringkat

bahagian/daerah/kawasan)

Daerah Kawasan Lain-Lain-lain........................... (Sila nyatakan)

Bahagian Cawangan

B. Maklumat penubuhan pertubuhan belia

1. Tarikh penubuhan (Lampirkan dua salinan minit mesyuarat penubuhan pertubuhan belia-Lihat Huraian 3)

0 2 - 0 2 - 2 0 1 5

Hari Bulan Tahun

2. Bilangan orang yang menghadiri mesyuarat penubuhan

orang

3. Bilangan terkini anggota dalam daftar keanggotaan :

LELAKI PEREMPUANMelayu Cina India Lain-lain Melayu Cina India Lain-lain

7Jumlah 7 Jumlah

Jumlah Keseluruhan 7

4. Pernahkah pertubuhan belia ini didaftarkan sebelum ini di bawah Akta Pertubuhan 1966 atau Akta Pertubuhan Belia dan Pembangunan Belia 2007?(Catatan: Tandakan ( / ) pada kotak yang berkenaan)

YA TIDAK

(Jika YA, sila nyatakan nombor pendaftaran dahulu)

5. No. Pendaftaran dahulu

6. Adakah pertubuhan belia ini akan menggunakan apa-apa bendera, lambang, lencana atau warna

atau apa-apa tanda lain?

YA TIDAK

(Jika YA, sila baca Huraian 4)

2

X

7

/

/

C. Butir-butir pemegang jawatan pertubuhan belia

(Butir-butir bagi setiap pemegang jawatan hendaklah dinyatakan dalam helaian berasingan. Format ini boleh dibuat salinan mengikut bilangan pemegang jawatan atau sebagaimana yang diperlukan)

1. Jawatan

2. Nama penuh (dalam huruf besar)

3. No. Kad Pengenalan - -4. Tarikh lahir 5. Umur

6. Tempat lahir

7. Jantina Lelaki Perempuan

8. Bangsa 9. Agama

10. Warganegara

11. Alamat tetap

Poskod

12. Alamat surat menyurat

Poskod

13. Nama dan alamat majikan :

Poskod

14. No.Telefon Rumah

15. No. Telefon Pejabat

16. No. Telefon Bimbit

17. No. Faksimile :

3

-

---

18. E-mel :

D. Butir-butir kewangan

1. Jumlah wang yang telah diterima semenjak ditubuhkan

R M . 0 0

2. Jumlah wang yang telah dibelanjakan semenjak ditubuhkan

R M . 0 0

3. Jumlah wang yang merupakan baki di tangan

R M . 0 0

4. Jumlah wang yang merupakan baki di dalam bank

R M . 0 0

5. Akaun pertubuhan beliaNama Bank Nombor Akaun

6. Tarikh tahun kewangan bermula

- - Hari Bulan Tahun

7. Butir-butir syer, debentur, amanah saham atau pelaburan lain yang serupa yang dipegang

JENIS SYARIKAT/DANA AMAUN DIPEGANG SEJAK

TIADA TIADA TIADA TIADA

TIADA TIADA TIADA TIADA

(Lampirkan dua salinan dokumen pelaburan itu sebagai bukti)

8. Butir-butir mengenai harta tak alih yang dipunyai dan/atau yang dipajak/dipajak kecil:(Huraian 5)

TEMPAT NO. HAKMILIK MAKSUD HARTA DIGUNAKAN

TIADA TIADA TIADA

TIADA TIADA TIADA

(Lampirkan dua salinan fotostat dokumen hakmilik harta tak alih)

4

Sampul surat bersetem yang beralamat sendiri dan pengakuterimaan dikemukakan bersama ini.

Dua salinan diperakui perlembagaan/kaedah-kaedah pertubuhan belia dalam bahasa Kebangsaan atau bahasa Inggeris dikemukakan bersama ini (Huraian 7)

Kami memperakui bahawa sepanjang pengetahuan dan kepercayaan kami maklumat

yang diberikan dalam borang permohonan ini adalah benar dan betul dalam tiap-tiap

butir-butir.

Bertarikh ..................................

Kami,

Tandatangan:................................................

Nama:............................................................

Jawatan:........................................................

Tandatangan:................................................

Nama:...........................................................

Jawatan:........................................................

5

Setem RM30.00

Nor Faiz Bin Muhammad Noor

Setiausaha

Alfi Afham Bin Ishak

Pengerusi

4 Februari 2015

HURAIAN

(Catatan ini merupakan panduan am untuk mengisi borang ini. Jika bantuan selanjutnya diperlukan, sila dapatkan nasihat daripada Pendaftar Pertubuhan Belia, Timbalan Pendaftar Pertubuhan Belia atau Penolong Pendaftar Pertubuhan Belia)

1. Dua salinan borang dikehendaki dan setiap salinan mestilah ditandatangani oleh mana-mana dua orang pemegang jawatan pertubuhan belia.

2. Jika ruang yang terdapat pada borang tidak mencukupi, maka maklumat yang dikehendaki perlu diberikan pada helaian kertas tambahan yang hendaklah dilampirkan pada borang. Setiap helaian tambahan mestilah ditandatangani oleh orang yang menandatangani borang.

3. Minit mesyuarat penubuhan mestilah ditandatangani oleh dua orang pemegang jawatan pertubuhan belia. Pertubuhan belia yang dahulunya didaftarkan di bawah Akta Pertubuhan 1966 tidak perlu mengemukakan minit mesyuarat penubuhan.

4. Dua salinan faksimile bendera, lambang, lencana atau warna atau tanda lain yang berwarna dan dua salinan makna bendera, lambang, lencana atau warna atau tanda lain itu mesti dilampirkan. Setiap salinan mesti ditandatangani oleh dua orang pemegang jawatan pertubuhan belia.

5. Penjelasan ringkas hendaklah diberikan tentang maksud yang baginya harta digunakan, contohnya “rumah kelab”, “padang permainan”. Jika pertubuhan belia tidak mempunyai harta tak alih, perkataan “TIADA” hendaklah ditulis pada bahagian borang ini.

6. Tiap-tiap salinan perlembagaan atau kaedah-kaedah mesti diperakui betul oleh dua orang pemegang jawatan pertubuhan belia dengan mereka mengakusaksikan sedemikian pada muka surat akhir setiap salinan. Nama dan jawatan yang dipegang oleh pemegang jawatan yang berkenaan hendaklah ditaip dengan jelas atau ditulis dengan huruf besar di bawah atau di sebelah tandatangan mereka.

6