BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN / SUKAN : ________________________________________________

NEGERI : ________________________________________________

JANTINA : ___________________ KUMPULAN UMUR : ___________

R01

Nama Pemain : ___________________________________________________________

Alamat Pemain : ___________________________________________________________

( Alamat Rumah ) ___________________________________________________________

No Sijil Lahir : _______________________ No Telefon ( Rumah ) : _________________________

Tahun : _______________ Tarikh Daftar/Daftar semula ke sekolah : ____________________

No Daftar Sekolah : ______________ No. Angka Giliran UPSR : ____________________________

Sediakan 2 keping gambar ukuran passport,

1 keping lekatkan di sini

AKUAN KEBENARAN IBU / BAPA / PENJAGA

Nama Ibu / Bapa / Penjaga : _________________________________________ No KP : ______________________________

No Telefon ( Pejabat ) : ___________________________________No. Telefon Bimbit : _______________________________

Saya ibu / bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru

adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain ________________________________

untuk pasukan __________________________ dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-

peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa

memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan

sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : ________________________________ Tarikh : ____________________________

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Pen. Kanan : SIMON BIN INTIM No Telefon Sekolah : 087-821030

Alamat Sekolah : SK PEKAN SIPITANG, PETI SURAT 21, 89857 SIPITANG, SABAH, MALAYSIA.

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar.

___________________________________ _______________________

( Tandatangan dan Cop Rasmi ) Tarikh

Nama : SIMON BIN INTIMNo KP : 770604125455

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis sukan Sekolah-sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

___________________________________ __________________________________________ Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri/Ketua Unit Sukan Negeri

Nama :

No KP : Cop Rasmi :

Jawatan :

Tarikh : Tarikh :