PEJABAT PEMBANGUNAN PERSEKUTUAN NEGERI SELANGOR Untuk kegunaan Pejabat

(ICU JABATAN PERDANA MENTERI) Status Kemiskinan:

ARAS 5, 6, 7, DAN 8 MENARA UBSA Miskin

PUSAT DAGANGAN UMNO SHAH ALAM, PERSIARAN DAMAI Miskin Tegar

SEKSYEN 11, 40100 SHAH ALAM

Tidak Tersenarai

RUANGAN INI DIISI OLEH KETUA ISI RUMAH (KIR)/PEMBERI MAKLUMAT

A ) TUJUAN SEMAKAN ( Boleh menanda lebih dari satu kotak )

1. Pengesahan KIR 3. Menggugurkan KIR

2. Pendaftaran Baru 4. Mengubah Status KIR

B ) MAKLUMAT KIR

Nama :

No.Kad Pengenalan :

Alamat Lengkap :

:

:

:

:

:

:

:

Bil

(Salinan KIR/ Pemberi Maklumat)

Untuk kegunaan Pejabat

Semakan eKasih telah dilakukan dan kedudukan Ketua Isi Rumah (KIR) adalah seperti berikut :-

Tersenarai ( Miskin / Miskin Tegar / Melepasi Pendapatan Garis Kemiskinan) Lulus

Tidak tersenarai Gagal

Disemak oleh : : Catatan:

NOTA: Nama dan No. Kad Pengenalan hendaklah mengikut kad pengenalan

No. Kad Pengenalan / Sijil LahirNama Ahli Isi Rumah (AIR)

Melepasi Pendapatan Garis

Kemiskinan (PGK)

Tarikh

- Tindakan susulan akan dilakukan dengan segera

Bil. Ahli Isi Rumah (AIR)

No. Telefon

Nama Sekolah / Pekerjaan

(Pendapatan)

* Sila buat salinan jika borang ini tidak mencukupi

* Sila lampirkan bersama : Salinan kad pengenalan (semua AIR)

Salinan slip gaji (sekiranya ada)

Salinan bil air/elektrik

BORANG PENDAFTARAN/SEMAKAN eKASIH

( sila lakar lokasi tempat kediaman anda dihalaman belakang )

Pekerjaan

Pendapatan

Parlimen / Dun

Daerah

Tel : 03-5521 3600 Fax : 03-5510 0478 / 5510 0876

SILA LAKAR LOKASI TEMPAT KEDIAMAN ANDA

KOORDINAT LOKASI (GPS) :_____________________________

Ulasan / Catatan :