29

BORANG PENGESAHAN PENDAPATAN (Diisi Jika Tiada Salinan Borang J/Slip Gaji/ Kad Pesara/ Penyata Pencen Untuk Tujuan Permohonan Penajaan)

Nama Pelajar :

No. Kad Pengenalan : Lama :

No. Matrik/Pelajar :

Nama Institusi :

Kepada : Timbalan Naib Canselor (Hal Ehwal Mahasiswa & Alumni) Pejabat Hal Ehwal Mahasiswa, Universiti Teknologi Malaysia, 81310 UTM Johor Bahru, JOHOR. Adalah dengan ini disahkan bahawa .. No. K/P .......adalah ibu/bapa/penjaga # kepada pelajar berikut iaitu No.K/P yang berpendapatan sebanyak RM .. sebulan. Dengan ini saya mengaku bahawa keterangan yang diberikan adalah benar. ...... (Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga) PENGESAHAN * Dengan ini saya mengesahkan bahawa keterangan di atas adalah benar setakat yang saya ketahui mengenai pelajar dan latar belakang pelajar tersebut. .. (Tandatangan, nama serta cop jawatan dan jabatan pegawai yang mengesahkan) # Potong mana yang tidak berkenaan

(Pengesahan hanya boleh dibuat sama ada oleh) Pengetua, Guru Besar Sekolah (Sekolah Kerajaan sahaja), Penghulu, Penggawa, Tuai Rumah, Ketua Kaum atau Mukim Bertauliah, Pegawai Kerajaan Kumpulan Pengurusan dan Profesional (dahulunya Kumpulan A), Pengamal Undang-Undang, Pesuruhjaya Sumpah, Jaksa Pendamai atau Ahli Majlis Mesyuarat Negeri (Ahli EXCO).

(Borang ini untuk kegunaan Unit Biasiswa)