BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID SEBELUM MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM

NAMA AKTIVITI KEM PENDIDIKAN SAINS ALAM SEMULAJADI (KEMPAS)TEMPAT AKTIVITI HUTAN SIMPAN UPM, PUCHONG, SELANGORPERINGKAT AKTIVITI PERINGKAT KEBANGSAANTARIKH MULA 13 DECEMBER 2010 TARIKH AKHIR 16 DECEMBER 2010TARIKH PERJALANAN 12 DECEMBER 2010 (PERGI) TARIKH PULANG 17 DECEMBER 2010

NAMA PENUH MURID

JANTINA KETURUNAN AGAMA

NO. K.P/S.LNO.INSURANS TAKAFUL (dapatkan dari pihak sekolah)

RUJUK JADUAL KEDATANGAN 2010

NO. TELEFON RUMAHNO. TELEFON TANGAN

PENJAGA

REKOD PERUBATAN

Pernah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (Tandakan) Ya Tidak

Jika pernah,sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi.

SILA TANDAKAN √ JIKA „YA“ DAN TIDAK X JIKA “TIDAK” DI PETAK YANG BERKENAAN :

Pernah pening atau sakit kepala yang teruk Pernah dilakukan pembedahan pada tubuhPernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)Alahan pada bisa,ubatan atau air laut Pernah alami Diabetis atau tekanan darah tinggiPernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut atau pergerakanPernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggangPernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau cirit-birit?

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN DENGAN ANDA.

Sila maklumkan kepada masalah kesihatan anda kepada jurulatih mana-mana aktiviti yang anda sertai.

Tanda Tangan Peserta & Nama : Disahkan oleh Pengetua :

....................................................... ................................................................

* 1 salinan sekolah, 1 salinan JPN, 1 salinan Urus Setia

___________________________________

___________________________________

___________________________________ Tarikh :

Pengarah Pelajaran,Jabatan Pelajaran W.P.Labuan,Aras 10, Blok 4, Kompleks Ujana Kewangan,Peti Surat 81097,87020 W.P.Labuan.

Tuan,

KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA PESERTA KEM PENDIDIKAN SAINS ALAM SEMULAJADI (KEMPAS) PERINGKAT KEBANGSAAN 2010

Saya ________________________________________________________* ibubapa / penjaga

kepada__________________________________________Tahun _____________________ *

MEMBENARKAN/TIDAK MEMBENARKAN *anak / anak jagaan saya untuk menyertai Kem

Pendidikan Sains Alam Semulajadi (KEMPAS) Peringkat Kebangsaan 2010 pada 12 hingga 17

December 2010 (termasuk perjalanan pergi dan balik) bertempat di Hutan Simpan UPM,

Puchong, Selangor.

2. Saya faham bahawa pihak sekolah, Jabatan Pelajaran Negeri dan penganjur telah pun memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan sepanjang kegiatan tersebut diadakan.

3. Saya bersetuju untuk memaklumkan pihak sekolah sekiranya terdapat apa-apa perubahan kepada kesihatan atau keadaan fizikal anak / jagaan saya sebelum tarikh kegiatan berkenaan. Saya juga telah memastikan bahawa anak / jagaan saya faham bahawa setiap peraturan dan arahan yang diberikan oleh pihak penganjur dan guru pengiring hendaklah dipatuhi bagi memastikan keselamatannya.

4. Saya memberi kebenaran kepada pihak penganjur atau wakilnya memberikan apa-apa pertolongan cemas ke atas anak / jagaan saya jika didapati perlu.

Sekian, terima kasih.

___________________________________ Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga

Nama :__________________________________

No. KP :__________________________________

* Potong yang tidak berkenaan. Sila serahkan kpd Urus Setia semasa pendaftaran. * 1 salinan sekolah, 1 salinan JPN, 1 salinan Urus Setia