SULITLAMPIRAN ‘B’

Boring JPA(T)1/02BORANG PERISYTIHARAN HARTA

Tandakan √ i) Kali pertama

ii) Tambahan

PERHATIAN:1. Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap dalam 3 salinan2. Borang ini hendaklah ditaip atau ditulis dengan huruf cetak dan salinan boleh

dibuat secara fotokopi.

1. KETERANGAN MENGENAI PEGAWAI

i) Nama :

ii) No.Kad Pengenalan :

iii) Jawatan/ Gred :

iv) Alamat Tempat Bertugas :

2. KETERANGAN MENGENAI KELUARGA

i)

a)

b) …………………….. ………………………. …………………….

ii)

/

Ahmad bin majid630617-01-6149

PPP GRED DG41

SMK SERI BALI CHAAH,85400 CHAAH, JOHOR.

Suami / isteriNama .

No. Kad Pengenalan Pekerjaan / AlamatMajikan (jika berkaitan)

AZAM BT ABDULLAH 630524-06-5298 GURU-SK SRI LABIS 85300 LABIS

Anak / Tanggungan Nama

Umur No. Kad Pengenalan (Jika Berkaitan)

NUR AMALIA 19 920721-01-5168

AHMAD SHAFIQ 17 940406-01-7129

ANIS SHAFIQAH 15 960704-01-7248

SULIT15

SULIT

3. PENDAPATAN BULANAN Pegawai Suami / Isteri

i. Gaji :

ii. Jumlah semua imbuhan :

Tetap atau Elaun

iii. Sewa Rumah / Kedai :

iv. Dividen (nyatakan) :

…………………….

…………………….

…………………….

v. Lain-lain (nyatakan)

……………………. ………………….. ………………….

……………………. …………………. ………………….

……………………. …………………... ………………….

JUMLAH :

4. TANGGUNGAN /ANSURAN BULANAN ATAS HUTANG / PINJAMAN

i) Pinjaman Perumahan

ii) Pinjamankenderaan

iii) Cukai Pendapatan

iv) Pinjaman Koperasi

v) lain-lain

(nyatakan)………….JUMLAH

RM 2597.58

RM 395.00

RM ………

RM ………

RM 3163.25

RM 745.58

RM ……….

RM ……….

RM 2992.58 RM 3801.44

Pegawai Suami / Isteri

Jumlah pinjaman / tanggungan (RM)

Jumlah bayaran bulanan (RM)

Jumlah pinjaman / tanggungan (RM)

Jumlah bayaran bulanan (RM)

……….. …………..

419.71…………

419.71…………

……….. …………. …………. …………

…………. ………… ………… …………

613.00………….

………… 568.90…………

568.90…………

318.02………….

………… 1285.244…………

1285.24…………

925.92………….

………… 1704.95…………

1704.95…………

SULIT16

SULIT5. KETERANGAN MENGENAI HARTAJenis harta Pemilik Harta

Dan Hubungan Dengan Pegawai (sendiri, suami atau isteri, anak dan sebagainya)

Alamat Harta/ No. Pendaftaran / No. Sijil Dan Sebagainya

Tarikh Pemilikan Harta

Bilangan / Ekar / Kaki Persegi / Unit ( Kalau rumah, nyatakan keluasan tanah tapak rumah itu)

Nilai Perolehan Harta (RM)

Cara dan Dari Siapa Harta Diperolehi, ( dipusakai, dibeli, dihadiahkan dan sebagainya)

Punca-punca Kewangan Bagi Memiliki Harta dan Jumlahnya.

a. Jika pinjaman Nyatakan:i) Jumlah pinjamanii) Institusi memberi pinjamaniii) Tempoh bayaran balikiv) Ansuran Bulanan

b. Hasil Pelupusan Harta, Nyatakani. Jenis Harta/ Alamat / No Daftarii. Harga Jualaniii. Tarikh Lupus

Keterangan lain jika ada

Untuk Kegunaan Rasmi

RUMAH

KERETA

SIMPANAN ASB

TANAH

BERSAMA

SENDIRI

ISTERI

SENDIRIISTERI

BERSAMA

144 JALAN AHMAD HJ SALAM 85300 LABIS

PROTON WIRAJGP3940PRODUA KANCIL MAS7145

JALAN MUAR LABIS

2001

2002

2008

20002000

2004

6000 kaki persegi

2 EKAR

RM100,000.00

RM14,000.00

RM7,000.00

RM10,000.00RM10,000.00

RM70,000.00

PINJAMAN KERAJAAN

DIBELI

DIBELI

PINJAMAN BANK

PINJAMAN BANK

i.RM75000.00ii..PINJAMAN KERAJAAN

iii.25 tahuniv.430.00

i.SIMPANANii.SIMPANAN

i.RM10,000.00i.RM10,000.00ii.MAY BANK

iii.15 tahun

i.RM50,000.00ii.BANK RAKYAT

iii.15 tahuniv.RM300.00

[ Nota: Sekiranya harta tersebut diperolehi melalui pusaka atau hadiah, sila sertakan sesalinan geran atau dokumen-dokumen berkaitan sebagai bukti ]

………………………………. ……………………………………..( Tandatangan Pegawai ) ( Tandatangan Ketua Jabatan)

SULIT16

SULIT6. PENGAKUAN PEGAWAI

Saya dengan ini mengisytiharkan semua harta yang saya milik serta tanggungan dan segala maklumat yang diberikan adalah benar dan tidak bercanggah dengan mana-mana peraturan.

Tarikh : ……………………………….. ( Tandatangan Pegawai )

7. URUS SETIA Borang perisytiharan harta pegawai telah diisi dengan lengkap dan dikemukakan untuk pertimbangan Ketua Jabatan.

Tarikh: ……………………………… ( Tandatangan Urus Setia) Nama : ……………………. Jawatan : ……………………

8. KEPUTUSAN KETUA JABATAN

Saya telah mengambil maklum ke atas perisytiharan harta pegawai ini mengikut Peraturan 10, Peraturan-Peraturan Pegawai Awam ( Kelakuan dan Tatatertib ) 1993.

Tarikh: ……………………. ……………………………… ( Tandatangan Ketua Jabatan)

Nama : ………………………. Jawatan : …………………….

NOTA;

Jika pegawai ditukarkan ke mana-mana kementerian atau jabatan, urus setia hendaklah memastikan satu salinan semua borang perisytiharan harta pegawai dikemukakan kepada Ketua Jabatan tempat pegawai ditukarkan.

SULIT17