YPM/PEMB/SDEP/BR-01; Pind2012

1

SKIM DANA EHSAN PENDIDIKAN YPM ( SDEP ) BORANG MAKLUMAT PEMOHON

ARAHAN KEPADA PEMOHON i) Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap menggunakan HURUF BESAR. ii) Sila rujuk maklumat lanjut dalam borang Panduan Mengisi Borang, YPM/PEMB/SDEP/MK-01 ; Pind2012 dan Maklumat Kadar Syarat dan Tatacara , YPM/PEMB/SDEP/MK-02 ; Pind-Jan2013. iii) Sila rujuk Senarai Semak Permohonan, YPM/PEMB/SDEP/BR-02 ; Pind-Jan2012 bagi memastikan semua salinan dokumen sokongan yang perlu dilampirkan bersama borang permohonan adalah LENGKAP.

A. MAKLUMAT PELAJAR / PEMOHON

1. Nama Pelajar ( seperti dalam Kad Pengenalan )

2. Alamat Rumah

Poskod Daerah Negeri

3. No. Telefon Rumah Hp

4. Tarikh Lahir 5. Status: Bujang / Berkahwin Hari Bulan Tahun

6. No. Kad Pengenalan

7. Keturunan 8. Jantina: Lelaki Perempuan

B. MAKLUMAT PENGAJIAN

1. Institusi Pengajian

2. Alamat Institusi

Poskod Negeri

3. No Telefon/Faksimili

4. Tahap Pengajian Sijil Pesediaan / Kemahiran

Diploma Ijazah Sarjana Muda

Ijazah Sarjana

Doktor Falsafah

Lain-lain - Nyatakan:

5. Nama Kursus Pengajian

6. Tempoh Pengajian Mula Tamat

Bulan Tahun Bulan Tahun

YAYASAN PELAJARAN MARA Aras 18, Menara MARA No. 232, Jalan Tuanku Abdul Rahman, 50100 Kuala Lumpur Tel: 03-26927273 Faks: 03-26927279

http://www.ypm.org.my

NO. PENDAFTARAN (YPM) SDEP -

YPM/PEMB/SDEP/BR-01; Pind2012

2

C. LATARBELAKANG KELUARGA - ( Maklumat Perlu Dilengkapkan Oleh Pemohon Yang Masih Di Bawah Tanggungan Penjaga )

1. BAPA / PENJAGA

a. Nama

b. No. Kad Pengenalan

c. Pekerjaan d. Pendapatan Sebulan ( * Nota ) RM e. Alamat Majikan

Poskod Daerah Negeri

f. No. Telefon Pejabat

2. IBU

a. Nama

b. No. Kad Pengenalan

c. Pekerjaan

d. Pendapatan Sebulan ( * Nota ) RM

e. Alamat Majikan

Poskod Daerah Negeri

f. No. Telefon Pejabat * Nota : Sila sertakan sesalinan Penyata Gaji / Pencen yang telah disahkan. Sekiranya ibubapa/penjaga bekerja sendiri atau tidak mempunyai pekerjaan tetap, sila lengkapkan borang Surat Akuan Pengesahan Pendapatan (YPM/PEMB/SDEP/BR-03 ; Pind2012). D. LATARBELAKANG PEMOHON - ( Maklumat Ini perlu Dilengkapkan Oleh Pemohon Yang Sedang Bekerja )

3. PEMOHON

a. Nama Majikan

b. Pekerjaan

c. Pendapatan Sebulan RM

YPM/PEMB/SDEP/BR-01; Pind2012

3

d. Alamat Majikan

Poskod Daerah Negeri

e. No. Telefon Pejabat

* Nota : Sekiranya suami/isteri pemohon bekerja, sila kemukakan penyata gaji bulanan ATAU Borang Surat Akuan Pengesahan Pendapatan (YPM/PEMB/SDEP/BR-03 ; Pind2012).

4. Senarai Tanggungan Ibubapa / Penjaga / Pemohon

Nama Penuh Umur (Thn)

Hubungan Anggaran

Perbelanjaan Bulanan

Sekolah / Institusi Pengajian

Bantuan Pelajaran ( ** Nota )

** Nota : Sekiranya pelajar ADA menerima Bantuan Pelajaran yang lain, sila nyatakan

E. BANTUAN YANG DIPERLUKAN

Persediaan Kemasukan Yuran Tertunggak Yuran Pengajian Lain-lain: ___________________________________ (Sila Nyatakan)

JUMLAH PERMOHONAN :

RM ____________________________

*** Nota : Sila tanda ( √ ) pada maklumat bantuan yang diperlukan dan nyatakan jumlah permohonan

F. PENGAKUAN

Saya mengaku dan mengesahkan bahawa semua keterangan di atas adalah betul dan benar. Pihak YPM adalah berhak menolak permohonan ini sekiranya didapati maklumat yang diberikan adalah palsu.

______________________________ ___________________

( Tandatangan Pemohon ) ( Tarikh )