PERSATUAN SURI DAN ANGGOTA WANITA PERKHIDMATAN

AWAM MALAYSIA (PUSPANITA)

BORANG PERMOHONAN AHLI(Untuk diisi oleh pejabat PUSPANITA)

-

1.NAMA 11. NAMA SUAMI

2. No.KAD PENGENALAN BARU 12. NO. TEL PEJABAT SUAMI

3. ALAMAT RUMAH 13. ALAMAT PEJABAT SUAMI

4.POSKOD 14. POSKOD

5. NO. TEL RUMAH

15. HOBI/ SUKAN DIMINATI GAMBAR WARNA

6. PEKERJAAN

BERUKURAN

GRED/KUMP.:

7. ALAMAT TEMPAT PEKERJAAN KAD PENGENALAN

(2 keping)

8. POSKOD

9. NO. TEL PEJABAT No. FAX 16. CAWANGAN (Tandakan (/) dipetak berkenaan)

1 Pusat 2 Negeri 3 Kementerian10. TARAF PERKAHWINAN

(Tandakan petak berkaitan)

1 Berkahwin 2 Bujang H/P

BERSAMA-SAMA INI DISERTAKAN WANG TUNAI /CEK BERJUMLAH RM _______UNTUK BAYARAN BERIKUT:-

(Tandakan ( / ) dipetak berkenaan)

1 Yuran Masuk 2 Yuran Tahunan

PERMOHONAN INI DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN

(TANDATANGAN PEMOHON)

TARIKH: SETIAUSAHA AGUNG

Persatuan Suri dan Anggota Wanita

Perkhidmatan Awam Malaysia

SETIAUSAHA PUSPANITA (PUSPANITA)

CAWANGAN/NEGERI/DAERAH

YURAN AHLI PUSPANITA TAHUNAN Y .MASUK

JUSA RM 3 0 + RM 2 0

KUMP PROFESIONAL & PENGURUSAN RM 1 6 + RM 2 0

SOKONGAN I RM 1 0 + RM 1 0

SOKONGAN II RM 4 + RM 2

PERSATUAN SURI DAN ANGGOTA WANITA PERKHIDMATAN

AWAM MALAYSIA (PUSPANITA)

BORANG PERMOHONAN AHLI

(Untuk diisi oleh pejabat PUSPANITA)

MULA MENJADI AHLI :_______________ SEHINGGA :_______________ -

1. JENIS AHLI (Tandakan ( _/ ) di petak yang berkenaan) 12.CAWANGAN (Tandakan ( _/ ) di petak yang berkenaan)

1 Ahli Seumur Hidup (ASH) 2 Ahli Biasa 1 Pusat 2 Kementerian

3 Negeri 4 Jabatan

2. NAMA 13. STATUS (Tandakan ( _/ ) di petak berkenaan)

1 Kahwin 2 Bujang 3 Janda

3. NO. KAD PENGENALAN LAMA 14. NAMA SUAMI

4. NO. KAD PENGENALAN BARU 15. ALAMAT TEMPAT PEKERJAAN SUAMI

- -

5. ALAMAT RUMAH

POSKOD

16. NO. TEL PEJABAT -

POSKOD 17. NO. FAX -

6. NO. TEL. RUMAH - 18. HOBI

7. NO. H/P -

8. PEKERJAAN GAMBAR WARNA

BERUKURAN KAD

GRED/KUMP: PENGENALAN

9. ALAMAT TEMPAT PEKERJAAN ( 2 KEPING )

BERSAMA-SAMA INI DISERTAKAN WANG TUNAI/CEK

POSKOD BERJUMLAH RM ……....……… UNTUK BAYARAN BERIKUT:

10. NO. TEL PEJABAT - (Tandakan ( _/ ) di petak yang berkenaan)

11. NO. FAX - 1 Yuran Masuk 2 Ahli Biasa 3 ASH

TARIKH: TARIKH: TARIKH:

( T/TANGAN PEMOHON ) ( T/TANGAN SETIAUSAHA/COP CAWANGAN ) ( T/TANGAN PENGERUSI/COP CAWANGAN )

PERMOHONAN INI DILULUSKAN/TIDAK DILULUSKAN ( T/TANGAN SETIAUSAHA AGUNG )

TARIKH:……/ziaz

Ogos 2004