BORANG PERMOHONAN[ MENDAPATKAN ANAK PELIHARA / ANAK ANGKAT ]

1. MAKLUMAT PEMOHON TARIKH :.............................. NO.RESIT:……………..

1.1. SUAMI

NAMA : ________________________________________________________________

NO. KAD PENGENALAN / MY KAD : ___________________________________________

TARIKH LAHIR : ____________________ UMUR : ________________

BANGSA : ___________________ AGAMA : ______________________

PEKERJAAN DAN GAJI : _________________________________________________________

ALAMAT TEMPAT KERJA : _______________________________________________________

ALAMAT TETAP/KEDIAMAN :_____________________________________________________

________________________________________________________________________________

NO.TEL. (R) (P) (H/P)

1.2. ISTERI

NAMA : ________________________________________________________________

NO.KAD PENGENALAN / MY KAD : ___________________________________________

TARIKH LAHIR : ____________________ UMUR : ________________

BANGSA : _____________________

PEKERJAAN DAN GAJI : __________________________________________________________

ALAMAT TEMPAT KERJA : _______________________________________________________

ALAMAT TETAP/KEDIAMAN : ____________________________________________________

NO.TEL:

2. MAKLUMAT ANAK (JIKA ADA)

NAMA : ___________________________________________ UMUR : ______ JANTINA:______

STATUS ANAK : * Anak Kandung / Anak Angkat / Anak Jagaan; * MENGIKUT PERINTAH

MAHKAMAH / MENGIKUT PENDAFTARAN PENGANGKATAN.

PERINGATAN: Sertakan segala dokumen yang berkaitan; Salinan Sijil Kelahiran / Salinan

Sijil Anak Angkat, Salinan Surat Sumpah dan Nyatakan lampiran senarai nama-nama lain

Jika anak lebih daripada seorang.

3. Status kesihatan pemohon ( suami isteri ) pada masa sekarang. Sertakan Sijil Kesihatan, Nyatakan Jenis

Penyakit yang telah atau sedang mendapat rawatan.

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

4. Nyatakan sebab-sebab memohon Anak Angkat / Anak Pelihara;

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

* Saya pernah / Tidak pernah memohon anak angkat sebelum ini

5. Status anak angkat/pelihara yang di kehendak / dipohoni;

BANGSA : ___________ ASAL USUL IBU KANDUNG : ______________________*UMUR :_____ /

YANG BARU LAHIR. JANTINA : _____________ * ANAK YANG TIDAK SAH TARAF / ANAK

DARIPADA PASANGAN SUAMI ISTERI YANG BERKAHWIN

6. MAKLUMAT ( 2 ) ORANG KENALAN SELAIN DARIPADA KELUARGA ATAU SAUDARA

MARA PEMOHON. MESTILAH BERSTATUS WARGANEGARA MALAYSIA.

6.1. NAMA : __________________________________________________ NO.K/P: _______________

PEKERJAAN DAN TEMPAT : ______________________________________________________

ALAMAT TETAP :________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

NO.TEL: (R):_________________________ (P):____________________ H.P:________________

6.2. NAMA : __________________________________________________ NO.K/P:________________

PEKERJAAN DAN TEMPAT : _______________________________________________________

ALAMAT TETAP : ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

NO.TEL: (R)_________________________ (P):_____________________ H.P:_________________

7. TANDATANGAN PEMOHON ( SUAMI ISTERI)

SUAMI :..................................................... ISTERI : .........................................................

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~URUSAN PENTADBIRAN KEWAJA~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

NAMA IBU KANDUNG :.................................................................................... No.K/P:...............................

NAMA BAYI :............................................................................................. No.My.Kid:..................................

TARIKH BAYI DI SERAHKAN:............................................ TARIKH ANGKAT SUMPAH:.....................

Disahkan oleh;

PENGURUS KEWAJA