Borang Permohonan Berkahwin Hep_bkw
-
Upload
rahman-manz -
Category
Documents
-
view
234 -
download
0
description
Transcript of Borang Permohonan Berkahwin Hep_bkw
INSTITUT PENDIDIKAN GURU KAMPUS TENGKU AMPUAN AFZAN,27200 KUALA LIPIS,PAHANG DARUL MAKMUR.NO. TELEFON : 09-3123000 NO FAKS : 09-3125002
BORANG PERMOHONAN BERKAHWINA. Maklumat Diri PemohonNama
No Kad Pengenalan
Program
Opsyen
AmbilanSemester
No Telefon
GambarBerwarnaUkuranPasport
Tarikh cadangan berkahwin :.
Saya faham dan membuat perakuan bahawa:1. Perkahwinan ini tidak akan menjejaskan prestasi pengajian saya.2. Saya akan mematuhi syarat-syarat pengajian dan peraturan tatatertib institut yang ditetapkan.3. Tindakan tatatertib terhadap saya boleh diambil oleh pihak IPGK sekiranya saya tidak mematuhi peraturan institut.4. Saya akan ditangguhkan pengajian sekiranya mengandung akibat perkahwinan ini.
..(Tandatangan pelajar)(Nama Pelajar : ___________________________________)Tarikh : ______________________
B. Maklumat Bakal Suami/Isteri GambarBakalPasanganBerwarnaUkuranPasportNama
No Kad Pengenalan
Kewarganegaraan
Alamat Tetap
Pekerjaan
Pendapatan bulanan (RM) :
Nama & Alamat Majikan
No Telefonpejabatrumahtelefon bimbit
...(Tandatangan bakal pasangan)(Nama Baka lPasangan: ______________________)Tarikh :______________
C. (i) Pengesahan Majikan Pasangan
Saya : ..No.KadPengenalan : ................ Dengan ini mengesahkan bahawa : ............ No. Kad Pengenalan : ........adalah kakitangan yang sedang bertugas di bawah organisasi saya. Maklumat yang diberi dalam butiran yang berkaitan dengan pegawai di bawah jagaan saya adalah benar.
(Nama dan cap jawatan)Tarikh
C. (ii) Pengesahan daripada Penghulu/Ketua Kampung/ Imam(Jika bekerja sendiri )
Adalah saya .............................................. No. Kad Pengenalan .... Penghulu/Ketua Kampung/ Imam kawasan/kariah........... . Dengan ini mengesahkan bahawa segala butiran di maklumat B di atas adalah benar.
(Nama dan cap jawatan) Tarikh :
D. Maklumat Bapa/Wali
Nama:No. Kad Pengenalan :Alamat : ..........................No Telefon: 1. ..(rumah) 2. .. (Telefon Bimbit)e-mail: .
E. Keizinan Wali (Bagi perempuan)
Saya ........................................................................................... No.Kad Pengenalan : ................................................................Dengan ini memberi keizinan kepada ............................................................. untuk berkahwin dengan .............................................................................. .No. Telefon :
..................................................()Tarikh
F. Ulasan Mentor
Tandatangan: ..Tarikh :.Nama: . No.Telefon
G. Ulasan Kaunselor
Tandatangan: ..Tarikh :.Nama: . No.Telefon
H. Ulasan Ketua Jabatan Hal Ehwal Pelajar
Tandatangan: ..Tarikh :.Nama: . No.Telefon HEP_BKWMukaSurat3dari 3