1    

     

                                             

BORANG PERMOHONAN    

PROGRAM DIPLOMA KEJURURAWATAN          

       A.  BUTIR-BUTIR PERIBADI                Nama Penuh (Huruf Besar) (Nama lain jika ada) termasuk nama sebelum kahwin bagi perempuan Alamat Penuh (surat menyurat) TELEFON Kod Nombor No. Kad Pengenalan Baru No. Kad Pengenalan Lama Warna Kad Pengenalan Biru 1 Merah 2 Coklat 3 Hijau 4

Tarikh Lahir Tempat Lahir : Hari Bulan Tahun JANTINA: Laki-laki 1 Perempuan 2 TARAF PERKHAWINAN Belum kahwin 1 Berkahwin 2 Janda 3 Duda 4 Sila tanda (/) di petak yang berkenaan

Gambar

Saiz

Pasport  

2    

KETURUNAN :

KEWARGANEGARAAN: Warganegara : 1 Bukan Warganegara : 2 No. Sijil Kewarganegaraan (jika ada)

Pengetahuan bahasa-bahasa; Pertuturan: Tulisan:

Kelulusan Bahasa Melayu/ Bahasa Malaysia di peringkat SRP/PMR/SPM/STPM: B. PENDIDIKAN DAN LATIHAN

i) Sekolah, Kolej, Universiti yang dihadiri (Jika ruang tidak mencukupi sila kembarkan keterangan sebagai lampiran)

Sekolah/ Kolej/ Universiti Tahun Ijazah/ Diploma/Sijil (dengan pangkat gred) atau peperiksaan yang telah lulus

Tarikh Kurniaan Mulai Hingga Bulan Tahun

ii) Kelayakan kelayakan lain (seperti pelajaran dan lain-lain)

iii) Kepujian/ Anugrah yang istimewa (jika ada) pada masa di sekolah, kolej dan university umpamanya biasiswa jawatan

dalam persatuan, pertubuhan dan sebagainya. C. PENGALAMAN Butir- butir atau perkerjaan dahulu dan sekarang (termasuk pengalaman siswazah/ latihan dan perkerjan semenjak

memperolehi Ijazah/ Diploma/ sijil)

Jawatan Majikan dan Alamat Gaji pokok Sebulan

Tahun Sebab- Sebab Berhenti Kerja Mula Hingga

MAKLUMAT PERKERJAAN

(Bagi Pegawai Kerajaan/ Badan berkanun/ Pihak Berkuasa Tempatan, sila lampirkan kenyataan perkhidmatan dan Laporan Penilaian Prestasi

Sila tanda (/) di petak yang berkenaan

3    

D. KETERANGAN LAIN i) Namakan dua orang pelapor selain dari waris anda, yang benar-benar mengenali dan boleh memberi perakuan diri

anda seorang darinya mestilah boleh memberikan akuan terhadap tingkah laku dan seorang lagi mengenali perkerjaan anda

Nama : Nama : Alamat : Alamat : Pekerjaan : Pekerjaan: No Tel : No Tel : ii) Lain-lain maklumat yang anda suka nyatakan untuk membantu permohonan anda, umpamanya kegiatan- kegiatan

sukan dan pertubuhan atau kegemaran. iii) Adakah anda terikat untuk berkhidmat dengan kerajaan Persekutuan/ Negeri?

E. PERAKUAN Saya akui bahawa keterangan-keterangan yang diberikan di atas adalah benar dan betul. Tarikh: (Tandatangan pemohonan) Sila tanda (/) di petak yang berkenaan PERINGATAN 1. Bukti Kelulusan sekolah/ Universiti hendaklah disokong dengan salinan sijil-sijil yang telah disahkan. 2. Pemohon dikehendaki mengemukakan tiga (3) salinan borang permohonan.Satu (1) asal dan (2) salinan borang fotostat,

semua lampiran (salinan sijil, ijazah dan sebagainya) hendaklah disertakan bersama setiap borang permohonan dan kemukakan sebelum atau pada tarikh tutup iklan kepada:  

Pejabat Akademik & Hal Ehwal Pelajar Fakulti Perubatan & Sains Kesihatan Blok A2, Tingkat 2

Universiti Malaysia Sabah Jalan UMS

88400, Kota Kinabalu. No. Tel: 088-320000 ext 611025/611027 No. fax: 088-321372