Sekolah Menengah Agama

Majlis Agama Islam Wilayah Persekutuan

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Tarikh Borang Diterima : ________________________________________

T. Tangan Penerima : ________________________________________

Nama : ________________________________________

A. MAKLUMAT PEMOHON

1. Nama Murid (Huruf Besar)

2. No. Kad Pengenalan (Jika Ada) 3. No Surat Beranak

- -

4. Jantina 5. Umur 6. Bangsa

Lelaki Perempuan

7. Tempat Lahir / Negeri

8. Alamat Surat Menyurat

Poskod Negeri

9. Nama dan alamat Sekolah Kebangsaan

Poskod Negeri

10. Nama dan alamat Sekolah Rendah Agama

Poskod Negeri

B. MAKLUMAT KESIHATAN

1. Penyakit Serius Yang Dihadapi (Jika Ada)

2. Maklumat Kecacatan (Jika Ada)

i. Anggota Badan (nyatakan)

ii. Penglihatan (nyatakan)

iii. Pendengaran (nyatakan)

3. Berat kg Tinggi cm

1

Tahun

BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN KHAS - SK LUAR KUALA LUMPUR

Lekatkan gambar

berukuran

pasport di sini

C. KEPUTUSAN PEPERIKSAAN UPSR / UPSRA TAHUN 2010

Angka Giliran : ______________ Angka Giliran : ______________

Penulisan (Bahasa Melayu) Tauhid

Pemahaman (Bahasa Melayu) Fekah

Matematik Sirah

Sains Akhlak

Bahasa Inggeris Bahasa Arab

PAFA Tajwid

Lulus / Gagal Al-Quran

* Potong yang tidak berkenaan Jawi

Khat

D. MAKLUMAT IBU BAPA / PENJAGA

MAKLUMAT BAPA

1. Nama Bapa

2. No. Kad Pengenalan 3. Bangsa

- -

3. Pekerjaan

5. Alamat Majikan

Poskod Negeri

6. No Telefon Pejabat / Telefon Bimbit 7. No. Fax

8. Alamat Email

MAKLUMAT IBU

1. Nama Ibu

2. No. Kad Pengenalan 3. Bangsa

- -

4. Pekerjaan

5. Alamat Majikan

Poskod Negeri

6. No Telefon Pejabat / Telefon Bimbit 7. No. Fax

- -

8. Alamat Email

2

Lulus / Gagal

9 Lulus / Gagal

6 6

7

8

3 3

4 4

5 5

GRED

1 1

2 2

BIL UPSR GRED BIL UPSR

E. MAKLUMAT AM

1. Jumlah Anak :

2. Pemohon Anak Yang Ke :

3. Bilangan Anak Yang Masih Bersekolah :

4. No Telefon Rumah : -

5. Pendapatan Bapa : R M

6. Pendapatan Ibu : R M

7. Pernah menerima Bantuan Baitumal : Ya Tidak

Jika ya nyatakan jenis bantuan :

8. Pernah memohon sekolah lain : Ya Tidak

Jika ya, nyatakan jenis sekolah yang dipohon :

F. PENGAKUAN PEMOHON DAN PENJAGA

1. Saya mengakui bahawa semua maklumat yang tersebut di atas adalah benar. Saya sedar permohonan ini

akan ditolak sekiranya didapati tidak benar.

2. Saya mengakui semua maklumat yang tersebut di atas adalah benar. Saya akan bertanggungjawab atas

permohonan ini dan menyokong permohonannya.

DOKUMEN YANG PERLU DISERTAKAN BERSAMA :

1. 1 salinan sijil kelahiran

2. 1 salinan kad pengenalan

3. 1 salinan sijil UPSR / slip keputusan UPSR

4. 1 salinan sijil UPSRA / slip keputusan UPSRA

5. 1 salinan surat berhenti sekolah kebangsaan

6. 1 salinan surat berhenti sekolah rendah agama

7. 1 salinan sijil ko kurikulum

* Salinan sijil-sijil hendaklah disahkan oleh Pengetua Sekolah / Pengawai Kerajaan atau Badan Berkanun

Kumpulan Pengurusan dan Profesional (Kumpulan A) / Jaksa Pendamai (JP) / Persuruhjaya Sumpah

3

……………………………………………

Tarikh

( Tandatangan Pemohon )

……………………………………………

Tarikh

…………………………………………………….…..

( Tandatangan Ibu bapa / Penjaga )

…………………………………………………….…..

4

Cop Sekolah :

SYARAT -SYARAT PERMOHONAN 1. Mesti mendapat 5A dalam UPSR dan 7A dalam UPSRA tahun 2012 2. Mesti mendapat A dalam Bahasa Arab

3. Mempunyai kebolehan menulis tulisan Jawi dengan baik 4. Berkebolehan membaca ayat suci Al-Quran dengan baik 5. Lulus ujian kelayakan kemasukan yang ditetapkan oleh Jabatan Agama Islam Wilayah Persekutuan (JAWI) 6. Tidak mempunyai penyakit kronik 7. Warganegara Malaysia

Borang yang telah lengkap diisi hendaklah dihantar dengan cara serahan tangan ke :

KETUA PENOLONG PENGARAH BAHAGIAN PELAJARAN JABATAN AGAMA ISLAM WILAYAH PERSEKUTUAN U/P : Unit Pengambilan SMA

ATAU

PENGETUA SEKOLAH MENENGAH AGAMA MAJLIS AGAMA ISLAM WILAYAH PERSEKUTUAN D/A MASJID SAIDINA OTHMAN IBN AFFAN BANDAR TUN RAZAK 56000 KUALA LUMPUR TEL : 03 - 9171 3661

Waktu Pejabat : Isnin - Khamis 8.30pagi - 12.30tengahari / 2.30petang - 4.00petang Jumaat 8.30pagi - 11.30pagi / 3.00petang - 4.00petang

* Borang yang telah lengkap diisi hendaklah dihantar ke alamat di atas sebelum atau

* Borang yang dikemukakan selepas tarikh tersebut tidak akan dipertimbangkan

* Semua calon yang memohon dikehendaki menduduki ujian kelayakan dan temuduga

Sekolah Menengah Agama Majlis Agama Islam Wilayah Persekutuan