Borang ' C '

PERMOHONAN UNTUK MELAWAT KE LUAR NEGERITIDAK TERMASUK NEGERI-NEGERI KOMUNIS

DAN NEGERI - NEGERI TERHAD( Diisi dalam 4 salinan )

BAHAGIAN 1

1. Nama Penuh Pemohon: Maizatul Faridah bt. Mior Hamzah No. Fail Per: 57539………………………………………………. ……………………..2. No. Kad Pengenalan: 800208-08-5900 Umur: 29 tahun.………………………………………………. ……………………..3. Jantina : Perempuan Jawatan: Pembantu Tadbir Kewangan…………….. ……………………………………………….4. Alamat Rumah No. 28 Jalan Murai, Taman Neas, 31250 Tanjung Rambutan, Perak DR. …………………………………………………………………………………

Alamat Tempat Bekerja Pejabat Pelajaran Daerah, Jalan Tun Abdul ……………………………………………………. Razak, 33000 Kuala Kangsar, Perak Darul Ridzuan. …………………………………………………….

5. Negeri-Negeri yang akan dilawati '………………………………………………………………………

6. Tujuan Lawatan : Melancong.……………………………………………………………………………………

7. Tarikh berada di luar negeri : Mulai : 16 Mac 2009 hingga 20 Mac 2009 ……………………………………………………………

8. Alamat-alamat di luar negeri jika ada :

(a) hingga Alamat : ………………….. ………………….. ………………………………………(b) hingga Alamat : ………………….. ………………….. ………………………………………

9. Adakah pergi dalam satu rombongan yang dipimpin ? Ya / Tidak

Jika Ya, sila beri maklumat-maklumat berikut:

(A) Nama dan alamat syarikat rombongan ……………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

(B) Nama dan alamat ketua rombongan: ……………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

Tandatangan Pemohon Tarikh : 17 Februari 2009…………………………………… …………………….

: Bukit Tinggi, Sumatera.

BAHAGIAN II

Pengarah Pendidikan Perak,Jabatan Pendidikan Perak,Jalan Tun Abdul Razak,30640 IPOH.(U.P.: Ketua Unit Perhubungan & Pendaftaran)

Permohonan ini diperakukan / tidak diperakukan kerana perkhidmatannya tidak diperlukan / diperlukan pada tarikh-tarikh yang tercatat di dalam perkara 7 Bahagian di atas.

…………………………………. Tarikh : ……………………..TandatanganKetua Bahagian / Pengetua / Guru BesarCop Nama Dan Jawatan

BAHAGIAN III Ruj. Kami : J. Pend. Pk. ( Pend.)

Ketua Bahagian / Pengetua / Guru Besar,Yang Berkenaan.

Permohonan ini DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN dengan syarat - syarat berikut:

(1) Pemohon tidak dibenarkan melawat ke negeri-negeri lain kecuali negeri-negeri yang tersebut di -

dalam perkara 5 Bahagian 1 borang ini.

(2) Pemohon hendaklah bertugas sebaik sahaja cutinya habis / sekolah di buka semula.

(3) Pemohon tidak terlibat dalam pengawasan peperiksaan SPM / STPM.

(4) Pemohon mendapat kelulusan bercuti dalam masa hari persekolahan dari Bahagian Perkhidmatan

Tadbiran, Jabatan Pendidikan Perak.

(5) Pemohon tidak terlibat dengan sebarang Kursus Dalam Perkhidmatan.

………………………………………. Tarik: ………………………………Tandatangan:

s.k.:1. Pemohon yang berkenaan :- Sila bawa bersama Surat Kebenaran ini untuk Pemeriksaan

Imigresen.

2. Bahagian Perkhidmatan Tadbiran, Jabatan Pendidikan Perak.

Borang ' C '

PERMOHONAN UNTUK MELAWAT KE LUAR NEGERITIDAK TERMASUK NEGERI-NEGERI KOMUNIS

DAN NEGERI - NEGERI TERHAD( Diisi dalam 4 salinan )

BAHAGIAN 1

1. Nama Penuh Pemohon: No. Fail Per:………………………………………………. ……………………..2. No. Kad Pengenalan: Umur:………………………………………………. ……………………..3. Jantina : Perempuan Jawatan:…………….. ……………………………………………….4. Alamat Rumah …………………………………………………………………………………

Alamat Tempat Bekerja …………………………………………………….

…………………………………………………….

5. Negeri-Negeri yang akan dilawati ………………………………………………………………………

6. Tujuan Lawatan : ……………………………………………………………………………………

7. Tarikh berada di luar negeri : Mulai : ……………………………………………………………

8. Alamat-alamat di luar negeri jika ada :

(a) hingga Alamat : ………………….. ………………….. ………………………………………

(b) hingga Alamat : ………………….. ………………….. ………………………………………

9. Adakah pergi dalam satu rombongan yang dipimpin ? Ya / TidakJika Ya, sila beri maklumat-maklumat berikut:(A) Nama dan alamat syarikat rombongan ……………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

(B) Nama dan alamat ketua rombongan: ……………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

Tandatangan Pemohon Tarikh :

:

…………………………………… …………………….

BAHAGIAN II

Pengarah Pendidikan Perak,Jabatan Pendidikan Perak,Jalan Tun Abdul Razak,30640 IPOH.(U.P.: Ketua Unit Perhubungan & Pendaftaran)

Permohonan ini diperakukan / tidak diperakukan kerana perkhidmatannya tidak diperlukan / diperlukan pada tarikh-tarikh yang tercatat di dalam perkara 7 Bahagian di atas.

…………………………………. Tarikh : ……………………..TandatanganKetua Bahagian / Pengetua / Guru BesarCop Nama Dan Jawatan

BAHAGIAN III Ruj. Kami : J. Pend. Pk. ( Pend.)

Ketua Bahagian / Pengetua / Guru Besar,Yang Berkenaan.

Permohonan ini DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN dengan syarat - syarat berikut:

(1) Pemohon tidak dibenarkan melawat ke negeri-negeri lain kecuali negeri-negeri yang tersebut di -dalam perkara 5 Bahagian 1 borang ini.

(2) Pemohon hendaklah bertugas sebaik sahaja cutinya habis / sekolah di buka semula.(3) Pemohon tidak terlibat dalam pengawasan peperiksaan SPM / STPM.(4) Pemohon mendapat kelulusan bercuti dalam masa hari persekolahan dari Bahagian Perkhidmatan

Tadbiran, Jabatan Pendidikan Perak.(5) Pemohon tidak terlibat dengan sebarang Kursus Dalam Perkhidmatan.

………………………………………. Tarik: ………………………………Tandatangan:

s.k.:

1. Pemohon yang berkenaan :- Sila bawa bersama Surat Kebenaran ini untuk PemeriksaanImigresen.

2. Bahagian Perkhidmatan Tadbiran, Jabatan Pendidikan Perak.

LAMPIRAN AMenghadiri Persidangan, Seminar, LawatanRasmi Dan Lawatan Persendirian Ke LuarNegeri ( Borang Mengikut Keperluan Surat

Pekeliling Am Bil. 1 Tahun 1984 )

(a) Nama Persidangan/Seminar/Lawatan Rasmi : KURSUS JANGKA PENDEK KE LUAR…………………………………..NEGARI BAGI PEGAWAI KANAN PELAPIS & PEGAWAI PAKAR……………………………………………………………………………………….

(b) Tujuan: KURSUS.…………………………………………………………………..© Tempat hendak diadakan: ………………………………………………………..(d) Tempoh: Dari 12 November 2007 hingga 23 November 2007……………… '………………(e) (I) Bilangan Peserta :……………………………………

(ii) Nama Ketua Rombongan / Kumpulan Kementerian Pelajaran Malaysia.……………………………………(Jika bilangan lebih daripada satu)

(iii)Keterangan Peserta:

Nama Nama Jawatan dan Gred Gaji

Tuan Haji Rozi bin Puteh Ismail PPPS Gred DG48…………………………………. ………………………………….

…………………………………. ………………………………….

(iv) Sebutkan sama ada pegawai-pegawai ……………………………………Kedutaan Malaysia di negeri tempat ……………………………………Persidangan/Seminar/Lawatan Rasmi ……………………………………itu diadakan akan menyertai persidangan ……………………………………itu. Sekiranya menyertai nyatakan ……………………………………kehadiran pegawai-pegawai daripada ……………………………………negara ini diperlukan:

(f) Kekerapan menghadiri Persidangan/ ……………………………………Seminar/Lawatan Rasmi dalam setahun

(g) Perbelanjaan dibiayai oleh ……………………………………

: Massey University, Auckland, New Zealand

: -

(h) Jika perbelanjaan dibiayai oleh kerajaan Tambang : RM …………….kelulusan Perbendaharaan hendaklahdiperolehi terlebih dahulu dari salinan Sara Hidup : RM …………….kelulusan dikembarkan bersama permohonanini. Sila nyatakan butir-butir perbelanjaan: Penginapan : RM …………….

Lain - Lain : RM …………….

(I) Faedah ( ' Immediate ' ) kepada negara : ………………………………

(j) Kelulusan Kementerian Hal Ehwal Dalam ………………………………Negeri dan Kementerian Luar Negeri(Jika Persidangan/Seminar/Lawatan Rasmi ………………………………itu diadakan di negara Komunis, Sosialisdan negara terhad ) : ………………………………

(k) Berapa kali pegawai tersebut di e (iii) telah menghadiri Persidangan/Seminar/Lawatan Rasmi di luar negeri:

(I) Tahun ini ( 2007 ) 1 kali.……….(a) Tujuan : ………………………………………………….. Tempat: ………………………………………………….. Tempoh: …………………………………………………..(b) Tujuan : ………………………………………………….. Tempat: ………………………………………………….. Tempoh: …………………………………………………..© Jika lebih dari 2 kali, dan pegawai yang terlibat lebih dari seorang sila gunakan lampiran tambahan.

(ii) Tahun lepas ( 2006 ) ……….(a) Tujuan : ………………………………………………….. Tempat: ………………………………………………….. Tempoh: …………………………………………………..(b) Tujuan : ………………………………………………….. Tempat: …………………………………………………..

Tempoh: …………………………………………………..© Jika lebih dari 2 kali, dan pegawai yang terlibat lebih dari seorang sila gunakan lampiran tambahan.

(l) Ulasan Ketua Jabatan : …………………………………………………..

…………………………………………………..

…………………………………………………..

Tarikh : …………………. ……………………….Tandatangan dan Cop Rasmi Ketua

Jabatan

(m) Ulasan Ketua Perkhidmatan:…………………………………………………..

…………………………………………………..

…………………………………………………..

Tarikh : …………………. ……………………….Tandatangan dan Cop Rasmi Ketua

Perkhidmatan

(n) Ulasan Ketua Setiausaha: …………………………………………………..

…………………………………………………..

…………………………………………………..

Tarikh : …………………. ……………………….Tandatangan dan Cop Rasmi Ketua Setiausaha

Menghadiri Persidangan, Seminar, LawatanRasmi Dan Lawatan Persendirian Ke LuarNegeri ( Borang Mengikut Keperluan Surat

Pekeliling Am Bil. 1 Tahun 1984 )

KURSUS JANGKA PENDEK KE LUAR

……………………….Tandatangan dan Cop Rasmi Ketua

Jabatan

……………………….Tandatangan dan Cop Rasmi Ketua

Perkhidmatan

Ruj. Kami : PPD.KK.02/10/008(58)

Pengarah Pelajaran Perak,Jabatan Pelajaran Perak,Jalan Tun Abdul Razak,30640 Ipoh, Perak Darul Ridzuan.( U.P. Penolong Pengarah, Unit Perkhidmatan & Perjawatan) Tarikh : 23 November 2010

Tuan,

PERMOHONAN UNTUK MELAWAT KELUAR NEGERITIDAK TERMASUK NEGERI KOMUNIS DAN NEGERI-NEGERI TERHAD

Adalah saya dengan hormatnya merujuk perkara di atas.

2.

Sekian, terima kasih.

" BERKHIDMAT UNTUK NEGERA "

Saya yang menurut perintah,

Timbalan Pegawai Pelajaran Daerah,b.p.: Pegawai Pelajaran Daerah Kuala Kangsar

s.k : Guru Besar,

" 1 MALAYSIA: RAKYAT DIDAHULUKAN, PENCAPAIAN DIUTAMAKAN"

Bersama - sama ini dipanjangkan 3 salinan borang Lampiran Adan sesalinan borang Lampiran C bagi Puan Hajah ShariffatulKhobitah binti Abdullah Sani untuk tindakan tuan selanjutnya.

( HAJI ZAHARUDDIN BIN AHMAD ZAYADI, PJK )

Sekolah Kebangsaan Cheh, Kati,33020 Kuala Kangsar.

"KEBENARAN LAWATAN KELUAR NEGARA"

PENGARAH PELAJARAN PERAK,JABATAN PELAJARAN PERAK,JALAN TUN ABDUL RAZAK,30640 IPOH,PERAK DARUL RIDZUAN.(U.P. Penolong Pengarah, Unit Perkhidmatan & Perjawatan)

BORANG PERMOHONAN KE LUAR NEGARA DAN KEMUDAHAN PERLINDUNGANINSURANS KESIHATAN DI LUAR NEGARA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN

( Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 8 Tahun 2004 )

1. Butir Diri Pegawai

( i ) Nama Pegawai: (ii) Jawatan:

(iii ) No. Kad Pengenalan: (iv) No. Pasport Antarabangsa:

(v) Alamat Jabatan & No. Telefon: (vi) Alamat Rumah dan No. Telefon:

2. Butir Lawatan( i ) Negara dilawati : (ii) Tujuan Lawatan:

(iii) Jika negara Komunis/Taiwan, nyatakan rujukan suratkelulusan Kementerian Keselamatan Dalam Negeri /Kementerian Luar Negeri sekiranya telah diperolehi:

(iv) Tarikh Lawatan daripada (tarikh bertolak dari Malaysia) hingga (tarikh tiba di Malaysia)

( v ) Jumlah hari lawatan: hari.

3. Permohonan Pegawai:Saya mengaku bahawa maklumat di 1 dan 2 di atas adalah benar dan memohon kelulusan untuk ke luar negara.

________________Tarikh Nama Penuh Tandatangan

4. Keputusan Ketua Jabatan

Permohonan ke luar negara diluluskan / tidak diluluskan.

_________________ _______________________ ________________Tarikh Nama Penuh Tandatangan & Cop Jabatan

5. Permohonan Kemudahan Perlindungan Insuran Kesihatan (jika pegawai belum menggunakan kemudahanperlindungan insuran kesihatan dalam tahun ini).

Saya ingin memohon kemudahan perlindungan insurans kesihatan. Maklumat berkaitan permohonan kemudahanperlindungan insuran adalah seperti berikut:

(a) Butir Diri Waris

( i ) Nama Waris: (iv) Alamat Rumah Dan No. Telefon:

( ii ) No. Kad Pengenalan:

(iii) Hubungan dengan pegawai:

(b) Sila kemukakan tuntutan bayaran premium insurans kesihatan kepada alamat di bawah:

872 Persiaran Chandan 2/2,Taman Chandan Puteri,33000 Kuala Kangsar, Perak Darul Ridzuan.Tel: 05 - 7700262 / 013 - 5304656

Lampiran A

Lawatan

-

BORANG PERMOHONAN KE LUAR NEGARA DAN KEMUDAHAN PERLINDUNGANINSURANS KESIHATAN DI LUAR NEGARA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN

( Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 8 Tahun 2004 )

1. Butir Diri Pegawai

( i ) Nama Pegawai: (ii) Jawatan:

(iii ) No. Kad Pengenalan: (iv) No. Pasport Antarabangsa:

(v) Alamat Jabatan & No. Telefon: (vi) Alamat Rumah dan No. Telefon:

2. Butir Lawatan( i ) Negara dilawati : (ii) Tujuan Lawatan:

(iii) Jika negara Komunis/Taiwan, nyatakan rujukan suratkelulusan Kementerian Keselamatan Dalam Negeri /Kementerian Luar Negeri sekiranya telah diperolehi:

(iv) Tarikh Lawatan daripada (tarikh bertolak dari Malaysia) hingga (tarikh tiba di Malaysia)

( v ) Jumlah hari lawatan: hari.

3. Permohonan Pegawai:Saya mengaku bahawa maklumat di 1 dan 2 di atas adalah benar dan memohon kelulusan untuk ke luar negara.

________________Tarikh Nama Penuh Tandatangan

4. Keputusan Ketua Jabatan

Permohonan ke luar negara diluluskan / tidak diluluskan.

_________________ _______________________ ________________Tarikh Nama Penuh Tandatangan & Cop Jabatan

5. Permohonan Kemudahan Perlindungan Insuran Kesihatan (jika pegawai belum menggunakan kemudahanperlindungan insuran kesihatan dalam tahun ini).

Saya ingin memohon kemudahan perlindungan insurans kesihatan. Maklumat berkaitan permohonan kemudahanperlindungan insuran adalah seperti berikut:

(a) Butir Diri Waris

( i ) Nama Waris: (iv) Alamat Rumah Dan No. Telefon:

( ii ) No. Kad Pengenalan:

(iii) Hubungan dengan pegawai:

(b) Sila kemukakan tuntutan bayaran premium insurans kesihatan kepada alamat di bawah:

Lampiran A

-

LAMPIRAN C

SENARAI PERJALANAN KE LUAR NEGARAATAS URUSAN PERSENDIRIAN

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

BIL. NAMA PENUH TEMPOH CATATANJAWATAN & GRED JAWATAN

NO. KAD PENGENALAN

NEGARA YANG DILAWATI

TUJUAN LAWATAN

1. Butir Diri Pegawai( i ) Nama Pegawai:

(ii ) Jawatan:

(iii) No. Kad Pengenalan Pegawai:

(iv) Alamat Jabatan & No. Telefon:

2. Perubahan Tarikh / Negaraa. Butir Lawatan Lama

(i ) Negara dilawati:

(ii) Tarikh lawatan daripadi: (tarikh bertolak dari Malaysia) hingga ( tarikh tiba di Malaysia )

(iii) Jumlah hari lawatan: hari.

b. Butir Lawatan Baru

(i ) Negara dilawati:

(ii) Tarikh lawatan daripada: (tarikh bertolak dari Malaysia) hingga ( tarikh tiba di Malaysia )

(iii) Jumlah hari lawatan: hari.

Saya mengaku bahawa maklumat di 1 dan 2 di atas adalah benar.

______________________ ______________________________ __________________Tarikh Nama Penuh Tandatangan

3. Pembatalan Permohonan / Polisi Perlindungan Insurans Kesihatan (Sila tandakan _/ di mana berkenaan)Saya ingin membatalkan:

( i ) permohonan perlindungan insurans kesihatan kepada pegawai Perkhidmatan Awamyang berada di luar negara atas urusan persendirian ( sekiranya polisi belum dikeluarkan); atau

( ii ) polisi perlindungan insurans kesihatan kepada pegawai Perkhidmatan Awam yang beradayang berada di luar negara atas urusan persendirian. No. Sijil ……………………………….

______________________ ______________________________ __________________Tarikh Nama Penuh Tandatangan

BORANG PERUBAHAN TARIKH / NEGARA ATAU PEMBATALANPERMOHONAN / POLISI PERLINDUNGAN INSURANS KESIHATAN

BERADA DI LUAR NEGARA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN(HENDAKLAH DIISI DALAM 4 SALINAN)

( Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 8 Tahun 2004 )

Sila isikan perenggan 2 jika mengubah tarikh / negara atau perenggan 3 jikamembatalkan urusan ke luar negara

Lampiran B