BORANG PERMOHONAN

KURSUS SAINS SUKAN

SKIM PENSIJILAN KEJURULATIHAN KEBANGSAAN

Syarat Peraturan Kelayakan Permohonan Kursus Sains Sukan :

i. Sila rujuk Prosedur Permohonan Sains Sukan terkini dengan teliti ii. Kelayakan Pemohonan Kursus Sains Sukan Tahap I ; -

a. Berumur 18 Tahun atau ke atas,

b. Berminat menjadi seorang jurulatih atau berminat dalam aktiviti Fizikal dan Sukan, c. Lelaki atau Wanita.

iii. Kelayakan Permohonan Kursus Sains Sukan Tahap II ; -

a. Lulus Kursus Sains Sukan Tahap I atau mempunyai Sijil Persamaan Taraf Sains Sukan Tahap I,

b. Lampirkan bersama salinan Sijil Sains Sukan Tahap I atau Sijil Persamaan Taraf Tahap I, c. Telah genap 1 tahun lulus Kursus Sains Sukan Tahap I.

d. Untuk Diskaun, peserta hendaklah mengemukakan kad original dan salinan Lesen C yang dikeluarkan oleh AKK

semasa pendaftaran pada hari pertama kursus. iv. Kelayakan Permohonan Kursus Sains Sukan Tahap III ; -

a. Lulus Kursus Sains Sukan Tahap II atau mempunyai Sijil Persamaan Taraf Sains Sukan Tahap II,

b. Lampirkan bersama salinan Sijil Sains Sukan Tahap II atau Sijil Persamaan Taraf Tahap II,

c. Telah genap 1 tahun lulus Kursus Sains Sukan Tahap II, d. Untuk Diskaun, peserta hendaklah mengemukakan kad original dan salinan Lesen B yang dikeluarkan oleh AKK

semasa pendaftaran pada hari pertama kursus.

v. Borang yang telah di isi perlu diserahkan kepada pihak penganjur yang menjalankan kursus.

BAHAGIAN I : MAKLUMAT PERMOHONAN KURSUS

KOD KURSUS : TAHAP I

TARIKH : TAHAP II

TEMPAT : TAHAP III

PENGANJUR :

BAHAGIAN II : MAKLUMAT PERIBADI PEMOHON

Nama Penuh : No. Kad Pengenalan :

NO. KP Polis/Tentera :

Jantina : Lelaki Perempuan

Alamat Surat-Menyurat : Tarikh Lahir :

Tempat Lahir :

Bangsa : Melayu Cina India Lain

Sarawak. Sabah. Nyatakan kaum ___________

Pekerjaan Hakiki : Emel :

NO. TEL. Bimbit :

Nama & Alamat Majikan : No. Tel. Majikan :

Status : Bujang Berkahwin

Pekerjaan Bidang Kejurulatihan : Sekarang : Ada Tiada

Sukan Diceburi Atau Diminati :

BAHAGIAN III : MAKLUMAT AKADEMIK TERTINGGI

PENCAPAIAN AKADEMIK TAHUN SEKOLAH/INSTITUSI

PMR/SPM/STPM

DIPLOMA/IJAZAH/MASTER

BAHAGIAN IV : PENSIJILAN KEJURULATIHAN SPESIFIK (KELULUSAN OLEH PERSATUAN SUKAN

KEBANGSAAN)

TAHAP NO. SIJIL TAHUN TEMPAT

I

II

III

*Lekatkan

Gambar

Terkini Di

Sini

AKK/SPKK-KSS/Pin.2/2016

BAHAGIAN V : LESEN YANG DIPEROLEHI (DARIPADA AKADEMI KEJURULATIHAN KEBANGSAAN)

LESEN SUKAN TEMPOH 2 TAHUN (TARIKH) NO. AHLI

LESEN C

LESEN B

BAHAGIAN VI: MAKLUMAT SIJIL SAINS SUKAN ATAU PERSAMAAN TARAF

(DI ISI OLEH PEMOHON TAHAP II DAN III)

TAHAP NO. SIJIL TAHUN TEMPAT

I

II

BAHAGIAN VII: PENSIJILAN KEJURULATIHAN SPESIFIK (KELULUSAN OLEH PERSATUAN SUKAN

KEBANGSAAN a) Peserta harus bersedia memberi komitmen sepenuhnya sepanjang tempoh berkursus.

b) Sebarang kehilangan harta benda dan kemalangan semasa perjalanan sebelum, semasa dan selepas kursus adalah di bawah

tanggungjawab peserta sendiri dan pihak ISN atau penganjur tidak akan BERTANGGUNGJAWAB.

c) Peserta dinasihatkan dan digalakkan mempunyai insuran perjalanan atau kemalangan sendiri.

d) Peserta di minta membawa kelengkapan alat tulis sendiri untuk menduduki peperiksaan.

e) Penganjur berhak untuk membatalkan sebarang keputusan mengikut budi bicaranya secara mutlak sekiranya peserta

dipercayai menipu atau memberikan maklumat palsu.

f) Keputusan penganjur adalah muktamad. Sekiranya terdapat sebarang perbincangan, surat menyurat atau rayuan oleh pihak

berkenaan, maka ianya tidak akan dilayan.

Dengan ini, saya mengesahkan bahawa segala maklumat di atas adalah benar.

__________________________ ___________________

(TANDATANGAN PEMOHON) (TARIKH)

BAHAGIAN VIII : PENGESAHAN KETUA UNIT/ PENYELARAS

LULUS TIDAK LULUS

SEBAB - SEBAB DITOLAK : _____________________________________________________________________

_______________________________

TANDATANGAN/COP JAWATAN TARIKH :