* Sila lampirkan salinan sijil serta keputusan transkrip yang berkaitan.

TAHUN

TAHUN

UNIT SPKK CAWANGAN KEJURULATIHAN

PERSATUAN

PERSAMAAN SIJIL KELULUSAN AKADEMIK*

PENGIKTIRAFAN PERSAMAAN SIJIL

BIDANG KELULUSAN AKADEMIK

NAMA UNIVERSITI

PENGKHUSUSAN BIDANG

TAHAP

( KELULUSAN TERTAKLUK KEPADA KEPUTUSAN SENAT LKK) Borang permohonan melalui Faks tidak akan dilayani.

NAMA KURSUS

NAMA KURSUS

TAHAP I

MSN/SPKK/1/88/Pin. 2012

TAHAP

MAJLIS SUKAN NEGARA MALAYSIA

BORANG PERMOHONAN PERSAMAAN TARAF SIJIL SAINS SUKAN TAHAP I, II & III

SKIM PERSIJILAN KEJURULATIHAN KEBANGSAAN

KELULUSAN SUKAN SPESIFIK TERTINGGI PERINGKAT KEBANGSAAN. PENGIKTIRAFAN PERSATUAN SUKAN KEBANGSAAN

PENDIDIKAN JASMANI SAINS SUKAN

PERSATUAN

IJAZAH SARJANA

MUDASARJANA

DOKTOR

FALSAFAH

GAMBAR TERBARU

(UKURAN

PASSPORT)

PERMOHONAN SIJIL SAINS SUKAN TAHAP 2 TAHAP 3

TAHUN

9. E- Mail

PERSATUANNAMA KURSUS

2. Jantina 3. No. Kad Pengenalan

5. Tarikh Lahir

1. Nama Penuh

TAHAP

* Sila lampirkan salinan sijil yang berkaitan

BAHAGIAN I : BUTIR-BUTIR PERIBADI

11. Nama dan Alamat Majikan

4. Taraf Perkahwinan

10. Pekerjaan

8. No. Telefon (H.P)

6. Tempat Lahir

7. Alamat Rumah

12. No. Telefon

No. Siri Wang Pos :

Jumlah :

Serahan Sijil : ambil sendiri melalui pos

Tandatangan :

Nama :

Tarikh:

TARIKH MENERIMA PERMOHONAN

BORANG LENGKAP / TIDAK LENGKAP

NAMA PEGAWAI UNIT SPKK

TARIKH:

TARIKH MENGHANTAR SIJIL KEPADA

PESERTA:

NAMA PEGAWAI:

TANDATANGAN:

TARIKH:

Saya dengan ini mengisytiharkan semua maklumat yang terkandung berhubung dengan permohonan adalah benar dan tepat dalam

semua aspek.

KELULUSAN : LULUS / TIDAK LULUS

CARA PEMBAYARAN

Setiap permohonan perlu disertakan wang pos sebanyak RM50.00 atas nama Majlis Sukan Negara Malaysia bagi setiap satu sijil. Mana-

mana permohonan yang tidak diluluskan, wang pos tersebut akan dikembalikan.

(BORANG PERMOHANAN DIHANTAR KEPADA UNIT SPKK CAWANGAN KEJURULATIHAN MSN)

UNTUK TINDAKAN UNIT SPKK

AKUJANJI PEMOHON

UNTUK KEGUNAAN UNIT SPKK CAWANGAN KEJURULATIHAN MSN

TANDATANGAN DAN COP PENGARAH /

KETUA UNIT: