KOPERASI PEKERJA-PEKERJA KERAJAAN SABAH BERHAD (KOPEKS)

BORANG PERMOHONAN PROGRAM INSENTIF PENDIDIKAN ANAK ANGGOTA (BANTUAN KEWANGAN)

BAGI PEPERIKSAAN PMR 2012 DAN SPM 2012

DOKUMEN YANG DIPERLUKAN:- 1. Satu salinan kad pengenalan dan sijil kelahiran pelajar. 2. Satu salinan slip keputusan peperiksaan yang berkenaan (Salinan slip keputusan hendaklah disahkan

benar oleh Pengetua/ Penolong Kanan sekolah pelajar berkenaan atau Pegawai Pelajaran Daerah) 3. TARIKH TUTUP PERMOHONAN:- PMR 2012, 31 Januari 2013, SPM 2012, 31 Mei 2013.

SYARAT KELAYAKAN 1. Anggota yang diterima menjadi anggota menurut Undang-undang Kecil 11 dan 16; 2. Telah menjadi anggota KOPEKS genap satu tahun atau lebih dan memiliki syer minimum RM100.00; 3. Bayaran yuran bulanan aktif dan bukan dalam senarai Hutang Tidak Berbayar (NPL); 4. Gred keputusan yang boleh memohon ialah sekurang-kurangnya mendapat 5A sekolah bandar dan 4A sekolah luar Bandar; 5. Sebarang surat rayuan tidak akan dilayan; dan 6. Keputusan Jawatankuasa /Panel Pemutus/ Lembaga Koperasi adalah muktamad.

A. BUTIR-BUTIR ANGGOTA Nama : _________________________________________ NO. Anggota : _________________ (HURUF BESAR) No. Kad Pengenalan : ___________________________ No. Telefon : _____________________ Alamat Perhubungan : ____________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ B. BUTIR-BUTIR PERIBADI ANAK ANGGOTA

Nama Anak Anggota : ____________________________________________________________ No. Kad Pengenalan : ______________________________ Tarikh Lahir : __________________ C. KELULUSAN

Kelulusan Gred Tahun Nama dan Alamat Sekolah Semasa Menduduki Peperiksaan

* PMR atau SPM

D. PENGAKUAN: Adalah diakui bahawa segala keterangan yang tersebut di atas adalah benar. Sekiranya didapati keterangan saya di atas tidak benar, KOPEKS berhak menuntut balik saguhati tersebut daripada saya. ___________________________ Tarikh:___________________________

Tandatangan Pemohon (Anggota)

E. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT KOPEKS: Permohonan ini *diterima / ditolak. Sebab-sebab penolakan:____________________________________ _______________________________________________________________________________________

Disediakan Oleh:-___________________ Tarikh:_______________

Disahkan oleh CEO dan 2 orang Lembaga:1._________________2.________________3._____________

Tarikh:______________