1

NEGERI : NEGERI SEMBILAN (PTNS : 2/96-3) DAERAH : ……………………………….. No. Daftar (Borang 1 Jadual Pertama)

PERMOHONAN TANAH KERAJAAN Tarikh Terima / / -------------------------------------------------------------------- Pentadbir Tanah Tarikh Daftar / /

Panduan Mengisi Borang

1. Ditulis atau ditaip dengan HURUF BESAR. 2. Gunakan pen dakwat HITAM. 3. Tandakan X dipetak berkenaan. 4. Gunakan kod yang sesuai di petak tertentu. 5. Sertakan resit pembelian pelan dan pendaftaran permohonan. 6. Pastikan borang ditandatangani.

SILA SERTAKAN SALINAN KAD PENGENALAN PEMOHON* A. BUTIR-BUTIR PEMOHON

1.Nama / Syarikat / Pertubuhan *

2. Bangsa / Keturunan / Taraf Syarikat * Melayu Lain-Lain Bumiputra Bukan Bumiputra 3. Alamat Tetap Poskod Bandar Negeri * Potong mana yang tidak berkenaan.

2

4. Alamat Surat Menyurat (Jika Ada) Poskod Bandar Negeri

5. Pekerjaan

6. Alamat Majikan Poskod Bandar Negeri 7. No. Telefon - No. Faxsimili - 8. Umur Tahun 9. Tarikh Lahir

10. Tempat Lahir

11. No. Kad Pengenalan KPT - - Lama Warna

Tentera / Polis *

3

12. Jantina : Lelaki Perempuan 13. Taraf Perkahwinan : Belum Kawin Berkahwin Janda Duda 14. Kewarganegaraan Warganegara Bukan Warganegara 15. No. Pendaftaran Syarikat - 16. Pendapatan Sebulan RM 17. Tanggungan Orang

18. Modal Berbayar RM B. BUTIR-BUTIR TANAH YANG DIMILIKI OLEH PEMOHON

Jenis Hakmilik No. Hakmilik No. Lot / PT* Kelulusan Daerah Mkm/Pkn/Bdr* Kegunaan

C. BUTIR-BUTIR SUAMI / ISTERI 1. Nama 2. Tempat Lahir 3. No. Kad Pengenalan : KPT - - Lama Warna

Tentera / Polis *

* Potong mana yang tidak berkenaan.

4

4. Kewarganegaraan Warganegara Bukan Warganegara

5. Pekerjaan 6. Alamat Majikan Poskod Bandar Negeri 7. Umur 8. Tarikh Lahir - - 9. Pendapatan Sebulan : RM 10. Tanggungan Orang D. BUTIR-BUTIR TANAH YANG DIMILIKI OLEH SUAMI / ISTERI

Jenis Hakmilik No. Hakmilik No. Lot / PT* Kelulusan Daerah Mkm/Pkn/Bdr* Kegunaan

E. BUTIR-BUTIR TANAH YANG DIPOHON 1. Daerah 2. Mukim / Pekan / Bandar * 3. Tempat 4. Keluasan 5. No. Lot (Jika Ada) Hektar atau Meter Persegi

5

6. Tujuan Permohonan :- PERUSAHAAN PERTANIAN BANGUNAN

Bengkel Kenderaan Dusun Kediaman

Kilang Batu Bata Getah Perniagaan

Kilang Papan Kelapa Sawit Pejabat

Kolam Buangan Toksik Kayu Jati Pendidikan

Lain-Lain Lain-Lain Lain-Lain

Sila Nyatakan Sila Nyatakan Sila Nyatakan

………………………….. ………………………….. ………………………….. F. LOKASI TANH YANG DIPOHON Pelan tanah yang berkenaan. DAERAH : JEMPOL MUKIM / PEKAN / BANDAR :- Luas : Tempat : Syit :

6

G. AKUAN PEMOHON Saya / Kami * No. Kad Pengenalan : KPT - - Lama Warna

Tentera / Polis * No. Pendaftaran Syarikat - Dengan ini mengaku bahawa segala butir-butir yang tercatit dalam borang permohonan ini adalah benar dan betul. ………………………………………………………………….. Tandatangan Pemohon (Cop Mohor) Tarikh : - - *Potong mana yang tidak berkenaan.

7

(PTNS 2/96-2)

BORANG PERMOHONAN TANAH A. MAKLUMAT PEMOHON

7. BAHAGIAN A : BUTIRAN MENGENAI PEMOHON

BIL PERKARA PEMOHON SUAMI / ISTERI

1. Nama / Syarikat

2. Bangsa / Keturanan

3. Alamat

4. No. Telefon ( Jika Ada )

5. Tarikh Lahir / T. Daftar

6. Tempat Lahir

7. No. Kad Pengenalan / No. Pendaftaran Syarikat

8. Kewarganegaraan

9. Pekerjaan

10. Alamat Majikan

11. Pendapatan Sebulan 8. BAHAGIAN BUTIRAN MENGENAI PEMILIKAN TANAH OLEH PEMOHON DAN * SUAMI / ISTERI DI MALAYSIA

Jenis Hakmilik No. Hakmilik

No. Lot / PT*

Kelulusan Daerah Mkm/Pkn/Bdr* Kegunaan

Saya telah menetap di Kampung / Daerah * ini selama ………………………………………… tahun. Akuan Permohonan Saya mengaku tahu tempat dan lokasi yang diminta dan jika gagal menunjukan tempatnya semasa lawatan tapak, maka Pentadbir Tanah ………………….. berhak menolaknya serta merta. Saya mengaku bahawasanya segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar. Sekiranya maklumat-maklumat ini palsu atau tidak tepat permohonan saya bolehlah ditolak dan tindakan undang-undang bolehlah dikenakan ke atas diri saya. Tarikh : …………………………… ………………………………………………………. ( Tandatangan Pemohon ) Nama : ………………………………………….….