11 NAMA PASANGAN :

12 NO. KAD PENGENALAN PASANGAN :

13 JENIS JUALAN : MAKANAN MINUMAN BARANG KERING (LENGKAPKAN LAMPIRAN A)

14 PENDUDUK PUTRAJAYA : YA TIDAK

1 NAMA ACARA : PILIHAN ACARA

2

NAMA PEMOHON (SEPERTI DI KAD PENGENALAN)

:

3 NO. KAD PENGENALAN :

4 NAMA SYARIKAT :

5 NO. PENDAFTARAN PERNIAGAAN /

SYARIKAT :

6 NO. AHLI PERSATUAN PENJAJA

PUTRAJAYA YANG BERDAFTAR DENGAN MPPPKWP (JIKA ADA)

:

7 ALAMAT SURAT MENYURAT :

8 NO. TELEFON (RUMAH) :

(BIMBIT) :

9 ALAMAT EMAIL :

10

STATUS

:

BUJANG BERKAHWIN

TARIKH TERIMA / / 2015

NO. PERMOHONAN / 2015

BORANG PERMOHONAN TAPAK JUALAN ACARA-ACARA DI PUTRAJAYA

BIL PERKARA YA TIDAK

1 Pemohon mestilah warganegara Malaysia berumur 18 tahun ke

atas

2 Memiliki Sijil Kursus Pengendalian Makanan

3 Telah mendapat Suntikan TY2/Typhim VI yang masih sah

4 Memiliki Sijil Pemeriksaan Kesihatan

PERHATIAN !!! SALINAN DOKUMEN BAGI PERKARA 1 HINGGA 4 PERLU DIKEMUKAKAN SEMASA TUAN MENGAMBIL SURAT TAWARAN

Saya dengan ini, membuat perakuan bahawa semua butiran dan kenyataan yang diberikan pada Borang Permohonan ini adalah benar dan bersetuju dengan apa jua syarat-syarat yang dikenakan oleh Perbadanan Putrajaya. Sekiranya butiran yang diberi tidak benar, maka pihak Perbadanan Putrajaya berhak menolak permohonan ini, saja juga bersetuju untuk memaklumkan hasil jualan acara tersebut dalam tempoh 5 hari selepas acara berlangsung. p

SETUJU

# Catatan :

Pihak Perbadanan Putrajaya berhak menyenaraihitamkan tuan/puan sekiranya gagal

mengisytiharkan hasil jualan acara dalam tempoh yang telah ditetapkan.

SYARAT-SYARAT PERMOHONAN

LAMPIRAN A

SENARAI JUALAN DAN CADANGAN HARGA

Sila isikan maklumat di mana yang berkenaan.

BIL JENIS MAKANAN

MASAK DI TAPAK

(SILA TANDAKAN ‘√’ SEKIRANYA

MEMERLUKAN AKTIVITI MEMASAK DI TAPAK)

CADANGAN HARGA JUALAN

(RM)

1

2

3

4

5

6

BIL JENIS MINUMAN CADANGAN HARGA JUALAN

(RM)

1

2

3

4

5

6

BIL JENIS BARANGAN KERING CADANGAN HARGA JUALAN

(RM)

1

2

3

4

5

6

PEMERIKSAAN PERUBATAN BAGI PENGENDALI MAKANAN

NAMA :………………………………………………………………………………………………………………

NO. KAD PENGENALAN :………………………………………………………………………………………………………………

JANTINA : LELAKI PEREMPUAN

ALAMAT :……………………………………………………………………………………………….……

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

JAWAB SOALAN-SOALAN BERIKUT DENGAN JUJUR

Adakah anda mengalami tanda-tanda atau penyakit berikut:

YA TIDAK

1. Discaj mata atau jangkitan mata yang berpanjangan

2. Discaj hidung atau resdung yang berpanjangan

3. Batuk yang berpanjangan

4. Jangkitan pada kulit tangan yang berpanjangan

5. Jangkitan pada kuku tangan yang berpanjangan

6. Jaundis atan kekuningan pada mata atau kulit

7. Pernah mengidap Demam Kepialu/tifoid

8. Pernah mengidap Hepatitis A

TANDATANGAN PENGENDALI MAKANAN ;………………………………………………………………………………

Tarikh :…………………………………..

PEMERIKSAAN DOKTOR

BIASA TIDAK BIASA KOMEN

1. PEMERHATIAN LUARAN

2. MATA

3. HIDUNG

4. SINUS

5. TEKAK

6. PARU-PARU

7. KULIT TANGAN

8. KUKU

9. PEMERIKSAAN LAIN-LAIN SISTEM YANG RELEVAN (JIKA PERLU)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………

………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………..

10. UJIAN MAKMAL YANG RELEVAN (JIKA PERLU)

KEPUTUSAN:…………………………………………………………………………………………………………………………..…….

KESIMPULAN:

a) Pengendali makanan ini adalah sihat dan telah menerima suntikan anti-tifoid

TARIKH SUNTIKAN

DIBERI

VAKSIN DOS NO. BATCH TARIKH SUNTIKAN

AKAN DATANG

b) Pengendali makanan ini tidak lulus pemeriksaan perubatan atas alasan berikiut:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………

…………………………………………………………………………………………………………………...........................

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………

………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………

………..………………………………………………………………………………………………………………………

Tandatangan Doktor Yang Memeriksa:

………………………………………………………………

(Nama: DR………………………………………………………………………………………………………………………………......)

Cop Klinik:

Tarikh :………………………………