BORANG PERMOHONAN KAMSIS · Web view... sertakan salinan pengesahan majikan/slip gaji/lampiran...

3
BPK - 01 BORANG PERMOHONAN MENDUDUKI KAMSIS SESI DISEMBER 2018 A Maklumat Peribadi Pemohon (Gunakan Huruf Besar) Nama : No. K. Pengenalan : - - Semester : No. Pendaftaran : Jantina* : L / P Bangsa: 1-Melayu 2-Cina 3-India 4-Lain-lain Agama : Telefo n: - Alamat : Kegunaan Pejabat Negeri : Poskod : Negeri JARAK KEDIAMAN KE POLITEKNIK PORT DICKSON (KM) : B Kegiatan dan Jawatan disandang. (Sertakan surat pengesahan penasihat akademik/kelab/ persatuan/aktiviti/dsb.) i . Peringkat i i . Peringkat i i i . Peringkat i v . Peringkat Kali terakhir mendaftar kamsis PPD pada hingg a dan menginap di bil DISEMBER 2018 Lekatkan Foto berukuran Kad Pengenalan

Transcript of BORANG PERMOHONAN KAMSIS · Web view... sertakan salinan pengesahan majikan/slip gaji/lampiran...

BPK - 01

BORANG PERMOHONAN MENDUDUKI KAMSIS SESI DISEMBER 2018

A

Maklumat Peribadi Pemohon (Gunakan Huruf Besar)

Nama :

No. K. Pengenalan : - - Semester :

No. Pendaftaran : Jantina* : L / P

Bangsa: 1-Melayu 2-Cina3-India 4-Lain-lain Agama : Telefon: -

Alamat : Kegunaan Pejabat

Negeri : Poskod : Negeri

JARAK KEDIAMAN KE POLITEKNIK PORT DICKSON (KM) :

B Kegiatan dan Jawatan disandang. (Sertakan surat pengesahan penasihat akademik/kelab/ persatuan/aktiviti/dsb.)

i. Peringkat

ii. Peringkat

iii. Peringkat

iv. Peringkat

Kali terakhir mendaftar kamsis PPD pada hingga dan

menginap di Blok bilik

C Maklumat Keluarga – sertakan salinan pengesahan majikan/slip gaji/lampiran pendapatan.

DISEMBER 2018

Lekatkan Foto berukuran Kad

Pengenalan

BPK - 01

Maklumat Bapa/Penjaga Maklumat Ibu/Pasangan penjaga1 Nama: Nama: Ibubapa/penjaga

2 No.K/P: No.K/P:3 Warganegara: Warganegara:4 Perkerjaan: Perkerjaan:5 Pendapatan (sebulan) RM Pendapatan (sebulan) RM Jumlah RM

6 No. Tel. (pejabat): No. Tel. (pejabat): Pendapatan

7 Nama dan Alamat Majikan: Nama dan Alamat Majikan:

D Tanggungan Keluarga (Termasuk Pemohon) – Anak-anak yang telah bekerja atau berkahwin tidak lagi menjadi tanggungan Ibubapa/penjaga. *tambah lampiran jika tanggungan lebih dari 5 orang.

Nama Umur Pertalian keluarga

Nama Institusi /Sekolah

/Kolej /IPTA/ IPTS/ dll.

Nilai Biasiswa bantuan sekolah/

PTPTN/ dsb.

1 Tanggungan

2

3

4

5

E Perakuan

Saya mengaku bahawa segala maklumat adalah benar dan bersetuju dengan perkara-perkara dibawah:

PERKARA YA TIDAKBertabiat merokokBerpenyakitPerlukan rawatan berterusanAktif bersukan Tandatangan pemohon

Tarikh :

F Pengesahan (Felo Blok/Felo/JK Penasihat Kamsis/Pusat Islam)

Saya mengesahkan segala maklumat pelajar ini adalah benar. Permohonan ini disokong/tidak disokong dengan ulasan berikut:- Sokongan 1

Sokongan 2

Tandatangan Cop jawatan:Nama:Tarikh :

G Kelulusan (Ketua Felo)

DISEMBER 2018

BPK - 01

Permohonan diluluskan/tidak diluluskan.Jumlah

Tandatangan Cop jawatan:Nama:Tarikh :

*potong mana yang tidak berkenaan

SILA CETAK BORANG PERMOHONAN DALAM 2 HELAIAN

DISEMBER 2018