TOPIK: PERDARAHAN SALURAN CERNA BAGIAN ATAS

BORANG PORTOFOLIO

TANGGAL KASUS: 08 MARET 2015

PERSENTER: dr. REZKY FARIED HIDAYATULLAH

TANGGAL PRESENTASI: 25 MARET 2015

PENDAMPING: dr. ADI NUGROHO

TEMPAT PRESENTASI: RUANG PERTEMUAN RSUD TONGAS PROBOLINGGO

OBYEKTIF PRESENTASI:

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus

Bayi

Anak

Remaja

Dewasa

Lansia

Bumil

Deskripsi: Tn. S, 72 tahun, datang dengan BAB hitam dan muntah darah 1 hari SMRS

Tujuan: Penyegaran patofisiologi dan penegakan diagnosis perdarahan saluran cerna bagian atas

BAHAN BAHASAN

Tinjauan Pustaka

Riset

Kasus

Audit

CARA MEMBAHAS

Diskusi

Presentasi dan Diskusi

Email

Pos

DATA PASIEN:

NAMA: TN. S

NO. REG: 020561

NAMA RS/KLINIK: RSUD TONGAS

TELP: (0335) 511837

TERDAFTAR SEJAK: 31 OKTOBER 2002

DATA UTAMA UNTUK BAHAN DISKUSI:

1. Diagnosis / Gambaran Klinis:

Hematemesis melena e.c susp. Gastric ulcer, kondisi saat datang di IGD lemah, keluar BAB warna hitam, nyeri perut, muntah darah 100 cc, , dipasang NGT dan gastric lavage, observasi selama di rawat inap 3 hari kemudian di kumbah lambung ulang, perdarahan (-), NGT di lepas, kondisi membaik dan boleh rawat jalan

2. Riwayat Pengobatan:

Tidak ada riwayat pengobatan untuk penyakit kronis

Selama dirawat: NGT, gastric lavage, IVFD futrolit 1000 ml/24 jam, inj. Pantoprazol 1x40 mg, inj. Ondansentron 3x4 mg, inj. Cefotaxime 3x1 g, inj. Ketorolac 3x30 mg, Sukralfat syr 3xC I (ac), Opilax syr 3xC I

Rawat jalan: tablet fe 1x1, vit B kompleks 2x1, Ranitidin tablet 2x1

Kontrol ke Poli Penyakit Dalam RSUD Tongas

3. Riwayat Kesehatan / Penyakit:

Penyakit kronis disangkal (Hipertensi, DM, TB, Hepatitis B)

Riwayat gastritis disangkal

4. Riwayat Keluarga:

Duda, tinggal bersama anak, keluarga tidak ada yang punya riwayat penyakit kronis

5. Riwayat Pekerjaan:

Tani, sudah berhenti kerja karena sudah tua

6. Riwayat Kondisi Lingkungan dan lain-lain:

Menurut anak pasien, pasien dulu sering konsumsi kopi dan jarang makan, sering minum obat antinyeri disangkal

DAFTAR PUSTAKA:

1) Davey P, 2006. Hematemesis & Melena: dalam At a Glance Medicine. Jakarta: Erlangga. Hlm 36-7

2) EIMED PAPDI, 2012. Kegawatdaruratan Penyakit Dalam. Interna Publishing: Jakarta. Hal 425-442.

3) Hadi S, 2002. Perdarahan Saluran Makan : dalam Gastroenterologi. Bandung: PT Alumni. Hlm 281-305.

4) Richter JM, Isselbacher KJ, 1999. Prinsip Ilmu Penyakit Dalam Harrison. Jakarta: EGC.Hlm 259-62

5) Adi P, 2006. Pengelolaan Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas : Ilmu Penyakit Dalam Jilid I. Jakarta:FKUI. Hlm 289-97

6) Purwadianto A, Budi S, 2000. Hematemesis & Melena: dalamKedaruratanMedik. Jakarta: Binarupa Aksara. Hlmm 105-110

7) Astera IWM, Wibawa IDN, 1999. Tata Laksana Perdarahan Saluran Makan BagianAtas: dalam Gawat Darurat di Bidang Penyakit Dalam. Jakarta: EGC. Hlm 53-62.

8) PBPAPDI, 2005. Standar Pelayanan Medik. Jakarta: PBPAPDI. Hlm 272-273

HASIL PEMBELAJARAN:

1. Diagnosis penyakit penyebab perdarahan saluran cerna bagian atas

2. Penyegaran patofisiologi dan gejala klinis perdarahan saluran cerna

3. Penatalaksanaan awal pasien dengan perdarahan saluran cerna

4. Edukasi pencegahan relaps pada perdarahan saluran cerna

S

O

A

P

Pasien datang dengan keluhan BAB hitam dan nyeri perut, BAB hitam dapat disebabkan oleh perdarahan dari saluran cerna bagian atas. Nyeri perut dapat diakibatkan oleh adanya iritasi mukosa lambung atau mukosa intestinal

TD:160/90 N: 100x/menit

t: 37 c RR: 30x/menit

KL:a-i-c-d-

Tho:sim, ves, rh -/- wh -/-

Cor:s1/s2 tunggal M- G-

Abd:flat, soefel, nyeri tekan (+) epigastrial, BU + N

Ext Hangat, kering, merah

Lab:

Albumin 3,5

SGOT 19

SGPT 11

Hb 10,2

Hasil USG: Normal

BAB Hitam dapat diakibatkan oleh perdarahan pada saluran cerna bagian atas, proses yang terjadi adalah darah yang bercampur dengan asam lambung akan membentuk senyawa hematin yang berwarna hitam, sehingga apabila hematin dikeluarkan lewat kotoran maka kotoran akan berwarna hitam. Perdarahan saluran cerna paling sering diakibatkan oleh pecahnya varises esofagus dan ulkus pada lambung. Pada varises esofagus maka yang harus diperhatikan adalah adanya gejala klinis yang mengarah kepada kegagalan fungsi hepar, seperti asites, spider navy, eritema palmaris, gynecomastia dan hipertensi porta. Pada pasien ini tidak didapatkan gejala klinis yang mengarah kepada kegagalan fungsi hepar, pada pemeriksaan USG abdomen didapatkan hasil yang normal, HbsAg (-) yang menunjukkan tidak adanya infeksi aktif oleh virus hepatitis B sebagai salah satu faktor risiko penyebab penyakit sirosis hepatis. Pada pemeriksaan selanjutnya ditemukan riwayat sosial pasien yang suka minum minuman kopi dan sering terlambat makan (hasil aloanamnesis kepada keluarga) dan pada pemeriksaan fisik didapatkan hasil positif nyeri tekan pada regio epigastrial dan sebelum pasien muntah darah sebelumnya diawali dengan nyeri perut hebat. Riwayat penggunaan obat-obatan antinyeri pada pasien disangkal, Kecurigaan mengarah kepada penyakit gastric ulcer namun diagnosis pasti dapat ditegakkan setelah dilakukan analisis endoskopi kepada pasien. Perlu dijelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa penyakit ini memiliki tingkat kekambuhan yang tinggi sehingga harus mematuhi pola makan yang tidak merangsang keluarnya asam lambung secara berlebihan dan rutin kontrol ke dokter.

Diagnosis: Hematemesis melena e.c susp. Gastric ulcer

Pengobatan:

Tindakan saat terjadi kegawatan

Periksa airway dan pernapasan awal (mencegah terjadinya sumbatan oleh darah), kemudian dipasang NGT untuk evakuasi darah di lambung sekaligus dilakukan gastric lavage dan pasien dipuasakan.

Selanjutnya diberikan obat berupa agen penghambat fibrinolitik yaitu asam tranexamat 3x500 mg, golongan PPI yaitu pantoprazol 1x40 mg, antiemetik ondansentron 3x4 mg dan antibiotika cefotaxime 3x1 g (untuk mencegah produksi amoniak yang diproduksi bakteri yang mencerna darah)

Terapi oral diberikan sukralfat sirup 3xC I dan Opilax sirup 3xC I

Makanan cair diberikan setelah gastric lavage bersih dari darah

Selanjutnya mulai bertahap diberikan makanan halus

Edukasi: makan teratur, hindari makanan yang pedas, kecut, minum kopi dan teh

Konsultasi: dokter spesialis penyakit dalam untuk kontrol dan dilakukan endoskopi pada pasien

Catatan:

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio: