BORANG PERMOHONAN BAGI MENGIKUTI PROGRAM TRANSFORMASI MINDA

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

A. BUTIR - BUTIR PERIBADI

1. Nama : RUSLI BIN SAIDON_______________________________________________2. No KP (Baru) : 660402-02-6267_____________________________________________________3. Jantina : LELAKI__________ 4. Bangsa : ____________________________5. Tarikh Lahir : __________________ 6. No Telefon (P) : ____________________________

No Telefon (R) : ____________________________7. Agama : __________________ Bimbit : ____________________________

Faks : ____________________________8. Kecacatan (fizikal, fizikal (tangan), bisu, penglihatan): _________________________________________

9. Alamat Pejabat : ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10. Alamat Rumah : ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

B. BUTIR - BUTIR PERKHIDMATAN

1. Skim Perkhidmatan : __________________ 2 Gred Jawatan :______________3 Tarikh Lantikan : __________________

(Ke Skim Sekarang)4. Lantikan :___________________

5. Jika lantikan KPSL(Nyatakan Nama Jawatan Sebelum dan Tarikh Lantikan)

Jawatan : ___________________ Tarikh Lantikan : ________________

* Sila sertakan salinan Surat Pengesahan Lantikan atau Surat Tawaran Lantikan

C. BUTIR - BUTIR MENGENAI KURSUS INDUKSI YANG PERNAH DIIKUTI SEBELUM INI

1. Tahun : ______________________2. Anjuran : ______________________

3. Keputusan Lulus Kandas

(*Sila tandakan / pada petak berkenaan)

D. PENGAKUAN PEMOHON Saya akui bahawa keterangan yang diberikan adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh : ________________ _____________________(Tandatangan Pemohon)

E. PENGESAHAN KETUA JABATAN _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________

Tarikh : ________________ ______________________(Tandatangan Ketua Jabatan)