BORANG SEMAKAN SEMASA PENDAFTARAN

PROGRAM PENSISWAZAHAN GURU (PPG)

PUSAT PENGAJIAN ILMU PENDIDIKAN UNIVERSITI SAINS MALAYSIA AMBILAN SEPTEMBER 2013

SIDANG AKADEMIK 2013/2014

Nama Pelajar : .. No. Kad Pengenalan : . 1. Sila pastikan dokumen-dokumen berikut dibawa dan di susun mengikut urutan senarai semakan. 2. Sila tanda ( )pada setiap kotak dokumen yang telah disusun mengikut urutan senarai semakan.

Bil. Perkara Dokumen Ada/Tiada (/X) Untuk Semakan

Pejabat

1 Kad Pengenalan dan (Sijil Kelahiran bagi pelajar Negeri Sabah sahaja) (Asal)

2 Sijil/Skrol Diploma Perguruan (Asal)

3 Surat Lantikan Jawatan Guru (Asal)

4 Surat Sah Jawatan Guru (Asal)

5 Salinan Kad Pengenalan dan (Sijil Kelahiran bagi pelajar Negeri Sabah sahaja) (yang telah disahkan)

6 Salinan Sijil/Skrol Diploma Perguruan (yang telah disahkan)

7 Salinan Surat Lantikan Jawatan Guru (yang telah disahkan)

8 Salinan Surat Sah Jawatan Guru (yang telah disahkan)

9 Surat tawaran cetakan dari laman web : http://web.usm.my/education/PPG/

10.

Yuran Pendaftaran = RM 200.00 Modul Kursus = RM 40.00 (4 kursus) Pembayaran dalam bentuk wang pos/ kiriman wang sahaja atas nama USAINS Holding Sdn. Bhd. Sila tulis nama dan No.Kad Pengenalan dibelakang wang pos/ kiriman wang tersebut.

Disemak oleh: Nama: ................. Tandatangan: ......

http://web.usm.my/education/PPG/

1. Nama Pelajar : __________________________________________________ 2. No. Matrik: __________/_____

3. No. Kad Pengenalan (baru) : _______________________________________ 4. Jantina : _________________

5. Tarikh & Tempat Lahir : __________________________________________ 6. No. Tel. H/P : _____________

7. Bangsa : ________________ 8. Agama : ________________ 9. Taraf Perkahwinan : Bujang/Kahwin*

10. Emel : ____________________________ 11. Nama Bapa/Ibu/Penjaga : ________________________________

12. Alamat Rumah (Tetap) : ________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

13. Alamat Semasa Semester : ______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

14. Maklumat Pekerjaan

Pekerjaan : _______________________________ Nama Jawatan : ____________________________________

Majikan : ________________________________________________ No. Telefon : ________________________

Alamat Majikan : ______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

15. Orang yang mesti dihubungi ketika kecemasan : _____________________________________________________

Alamat : ____________________________________________________________________________________

Perhubungan : ______________ No. Telefon (Rumah) : ________________ (Pejabat) : ___________________

PROGRAM PENSISWAZAHAN GURU (PPG) PUSAT PENGAJIAN ILMU PENDIDIKAN

UNIVERSITI SAINS MALAYSIA

Letakkan gambar berwarna terkini

berukuran paspot di sini. (Gunakan Gam)

BORANG PENDAFTARAN PROGRAM PENSISWAZAHAN GURU AMBILAN SEPTEMBER 2013 SIDANG AKADEMIK 20____ /20____ (Borang ini hendaklah diisi oleh pelajar untuk rekod pejabat. Sila kembalikan borang bersama salinan-salinan sijil dan dokumen semasa pendaftaran.)

16. Maklumat Akademik

Keputusan Lengkap SPM/MCE/SPMV* Keputusan Lengkap STP/HSC/STPM/Matrikulasi*

Tahun : Peringkat Tahun : Peringkat

Mata Pelajaran Gred Mata Pelajaran Gred

Bahasa Malaysia

Ujian Lisan (lulus/gagal)

Kelayakan Profesional

Nama Maktab Perguruan Tahun Pengkhususan Gred

* Sila potong mana yang tidak berkaitan

16. Bidang Major : ____________________________

17. Bidang Minor : _____________________________

18. Keadaan kesihatan sekarang (kecacatan fizikal/emosi/alergi/penyakit-penyakit lain kalau ada) : _____________ ___________________________________________________________________________________________ Bahawasanya saya mengaku butir-butir yang dinyatakan adalah benar. Tarikh : Tandatangan :

BORANG PENDAFTARAN KURSUS PROGRAM PENSISWAZAHAN GURU (PPG) AMBILAN SEPTEMBER 2013 SIDANG AKADEMIK 2013/2014

Nama : __________________________________________________ [Huruf Besar] No. Kad Pengenalan : ______________________________________________________________ Program Pengajian : _______________________________________ Tahun Pengajian : ________ No. Matrik : ___________________________ Senarai Kursus yang Didaftarkan:

Bil. Kod Kursus Nama Kursus Jenis Kredit

1. KKD 2063 Pembangunan Sahsiah U 3

2. HNS 2013 Kenegaraan U 3

3. FIK 3042 English For Communication 2 U 2

4. KPD 3016 Pengajaran, Teknologi Dan Penaksiran 1 TU 6

Jumlah Unit Didaftarkan 14

Jenis Kursus: Kursus Universiti U : Kursus Teras Umum TU: Kursus Teras Major TM: Kursus Minor -M Perakuan Dekan/Timbalan Dekan (Bagi kes pendaftaran lewat) Ulasan : _______________________________ *Didenda/Tidak Didenda (Sila potong tidak berkenaan) Tandatangan : _______________________________ Nama Pelajar : ____________________________________________________ Tarikh : ____________ Tandatangan : ______________________________

BORANG PERMOHONAN KAD PINTAR USM

MAKLUMAT PEMOHON No. Pengenalan* No. Paspot:

Nama Penuh*

Nama Pendek* Jantina:

(Maks:12 huruf)

Warganegara*

No. Kenderaan

Emel No. Telefon :

Alamat

MAKLUMAT PENGAJIAN

Pusat

Tanggungajawab: PUSAT PENGAJIAN ILMU PENDIDIKAN

Tarikh Mula Tarikh Tamat

( Pengesahan Pegawai USM)

JABATAN KESELAMATAN Security Department Universiti Sains Malaysia

BJK/UK/08B

Gambar Ukuran Passport Pemohon

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Cop Pegawai

USM Berkenaan

BORANG KAD PINTAR USM

(Untuk dibawa ketika Sesi Ambil Gambar)

MAKLUMAT PEMOHON No Pengenalan

Nama Penuh

Nama Pendek

(Maks:12 huruf)

Program Pengajian

** Sila simpan keratan untuk kegunaan semasa edaran kad. MAKLUMAT PEMOHON No Pengenalan

Nama Penuh

Nama Pendek

(Maks:12 huruf)

Program Pengajian

*Sekiranya terdapat pembetulan, sila isi maklumat (yang salah) di bawah: No Pengenalan

Nama Penuh

Panduan: * Contoh nama pendek: Nama penuh: Yap Siew Lim, Nama Pendek: S. L. Yap atau Yap L. S. atau Yap Siew Lim Nama penuh: Nurul Fauziah Ismail, Nama Pendek: Nurul atau Fauziah Nama penuh: Jamuna Thevi A/P Kalitheertha Thevar, Nama Pendek: Jamuna Thevi atau Jamuna atau Thevi

Pusat pengetahuan komunikasi & teknologi Center for Knowledge, Communication & Technology Universiti Sains Malaysia

Untuk simpanan Pelajar

Untuk simpanan Unit Kad Pintar