BORANG SENARAI SEMAK PERMOHONAN CUTI BELAJAR fileuplbsm/01/2019 borang senarai semak permohonan cuti...

Click here to load reader

  • date post

    05-May-2019
  • Category

    Documents

  • view

    358
  • download

    1

Embed Size (px)

Transcript of BORANG SENARAI SEMAK PERMOHONAN CUTI BELAJAR fileuplbsm/01/2019 borang senarai semak permohonan cuti...

UPLBSM/01/2019

BORANG SENARAI SEMAK PERMOHONAN CUTI BELAJAR AKADEMIK UNIVERSITI MALAYSIA SABAH

NAMA

UMSPER

JFPIU

MOD PENGAJIAN PENYELIDIKAN SEPENUHNYA KERJA KURSUS SEPENUHNYA

CAMPURAN (KERJA KURSUS & TESIS)

PERINGKAT PENGAJIAN YANG DIPOHON POST DOKTORAL DOKTOR FALSAFAH (PHD)

SARJANA KEPAKARAN SARJANA

LOKASI DALAM NEGARA LUAR NEGARA

NOTA:

Sila lampirkan DUA (2) SALINAN dokumen permohonan cuti belajar (PERINGKAT: SARJANA / PHD / SK / PD) yang telah DISAHKAN BENAR dan tandakan ( ) bagi ruangan dokumen-dokumen yang dilampirkan.

Borang No. 4 & 5 hanya PERLU DIISI oleh pemohon berikut: a) Memiliki Ijazah Sarjana Muda dengan PNGK 3.0 atau Kelas Dua Atas; dan b) Semua peringkat pengajian selain Sarjana (Penyelidikan Sepenuhnya)

Sila pastikan permohonan yang dikemukakan adalah LENGKAP DAN DISAHKAN BENAR bagi mengelakkan sebarang kesulitan/kelewatan diproses.

DOKUMEN SARJANA PHD PD/SK

CATATAN DN LN ( ) DN LN ( ) DN LN ( )

1. Borang Permohonan Cuti Belajar (Akademik) 1 1 1 1 1 1

2. Borang Persediaan calon PhD

KPM (PT) SLAB/SLAI 1 1

3. Pengesahan Cadangan Penyelidikan & Pelan Pengajian

Penyelidikan (perlu disahkan oleh Dekan/Ketua Jabatan) 1 1 1 1 1 1

4. Borang Permohonan Mengikuti Kursus Dalam Perkhidmatan

- Permohonan Biasiswa KPM (PT) SLAB/SLAI/SK/PD 1 1 1 1 1 1

5. Borang CV

- Permohonan Biasiswa KPM (PT) SLAB/SLAI 1 1 1 1 1 1

6. Surat Tawaran Universiti 1 1 1 1 1 1

7. Surat Justifikasi Bagi Pengajian Luar Negara

(perlu disahkan oleh Dekan/Ketua Jabatan) 1 1 1

8. Gambar Berukuran Passport (2 Keping) 1 1 1 1 1 1

9. Sijil Kelahiran Pemohon 1 1 1 1 1 1

10. Sijil Kelahiran / Cabutan Sijil Kelahiran Ibu 1 1 1 1 1 1

11. Sijil Kelahiran / Cabutan Sijil Kelahiran Bapa 1 1 1 1 1 1

12. Kad Pengenalan Pemohon 1 1 1 1 1 1

13. Kad Pengenalan / Sijil Kematian Ibu 1 1 1 1 1 1

14. Kad Pengenalan / Sijil Kematian Bapa 1 1 1 1 1 1

15. Skrol/Sijil Akademik Peringkat Ijazah Pertama 1 1 1 1 1 1

16. Transkrip Akademik Peringkat Ijazah Pertama 1 1 1 1 1 1 PNGK : _____

17. Skrol/Sijil Akademik Peringkat Sarjana 1 1 1 1

18. Sijil IELTS

(sah laku : 2 tahun dari tarikh permohonan) 1 1 1

19. Cetakan Bukti Permohonan Tapisan Keselamatan (E-Vetting) 1 1 1

20. Surat Pengesahan (Tetap) / Lantikan Perkhidmatan (Kontrak) 1 1 1 1 1 1

JUMLAH 15 18 17 20 16 20

DOKUMEN TAMBAHAN Tandakan ( ) bagi ruangan dokumen-dokumen yang dilampirkan.

1. Salinan Sijil Kursus Metodologi (Bagi PhD & Sarjana Penyelidikan) (Sah laku : 2 Tahun dari tarikh kursus)

2.

Sekiranya calon telah berkahwin, sila sertakan:

i. Salinan Sijil Nikah bagi yang beragama Islam

ii. Salinan Sijil Pendaftaran Perkahwinan bagi yang bukan

beragama Islam

iii. Salinan Sijil Lahir Anak

3. Ranking Universiti Luar Negara (100 terbaik dunia oleh QS

WUR/ QS WUR by Subject)

QS WUR By University: __________

QS WUR By University: __________

QS WUR By University: __________

University : Subject:

QS WUR By Subject : __________

QS WUR By Subject : __________

QS WUR By Subject : __________

4.

Sejarah penyakit kronik (Bagi permohonan pengajian luar

negara)

* Sila lampirkan dokumen kesihatan yang berkaitan

UPLBSM/01/2019

UNIT PENGAJIAN LANJUTAN SEKTOR PEMBANGUNAN SUMBER MANUSIA

PERMOHONAN CUTI BELAJAR KAKITANGAN AKADEMIK

Cuti Belajar Bergaji Penuh dengan Biasiswa Cuti Belajar Bergaji Penuh Tanpa Biasiswa

*Sila tanda () pada kotak berkenaan

Gambar Pasport

A. MAKLUMAT PERIBADI

1. Nama Penuh: ___________________________________________________________________________________

2. Jabatan/Fakulti/Pusat/Institut: ___________________________________ 3. No. Tel Bimbit: ___________________

4. Jawatan & Gred: ____________________________________ 5. Emel: ___________________________________

6. No. Kad Pengenalan: ___________________________________ 7. Umur: _________________________________

8. Tarikh Lantikan: _____________________ 9. Tarikh Disahkan Dalam Perkhidmatan: __________________________

B. MAKLUMAT AKADEMIK

12. Kelayakan: Bidang & Institusi/Universiti Kelas/CGPA Tahun

(a) Ijazah Pertama

(b) Sarjana / Sarjana Perubatan

(c) PhD

C. MAKLUMAT PENGAJIAN YANG DIPOHON

13. Tempat:

Nama Universiti : ____________________________________________________ Negara: ______________________

14. Peringkat Pengajian : Sarjana Doktor Falsafah (PhD) Post Doktoral

15. Bidang Pengajian: __________________________________________________________________________________

16. Tarikh/Tempoh Pengajian: Mula _______________________ Tamat __________________________ / ( ______ Bulan) DD.MM.YY DD.MM.YY

17. Tajuk Tesis Disertasi (Sarjana) dan Tajuk Penyelidikan PhD/Post Doktoral (Sila Lampirkan):

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

18. Nama Penyelia (Cadangan): __________________________________________________________________________

D. PEMBIAYAAN / PINJAMAN

19. Sila nyatakan sama ada akan menerima bantuan/Biasiswa/Fellowship/Pinjaman dari pihak luar (Universiti/agensi)

(Sila lampirkan surat tawaran biasiswa/bantuan/pinjaman sekiranya telah ditawarkan) :

(a) Nama Agensi/Penaja: _______________________________________________________________________ (b) Bentuk bantuan yang diterima dan amaun: _______________________________________________________

UPLBSM/01/2019

E. MAKLUMAT KELUARGA

BIL NAMA HUBUNGAN NO. KAD PENGENALAN

F. PERAKUAN PEMOHON

Saya mengaku semua keterangan di atas adalah benar dan jika saya didapati memberi maklumat palsu, saya bersetuju permohonan ini (jika telah diluluskan) akan terbatal dengan sendirinya dan boleh diambil tindakan perundangan.

Tarikh: .. .

(Tandatangan Pemohon)

G. PERAKUAN DEKAN / KETUA JABATAN

Disokong

(i) Tarikh & Tempoh cuti belajar sesuai. (ii) Fungsi JFPIB tidak akan terjejas sepanjang ketidakberadaan kakitangan. (iii) Saya bersetuju untuk memberi pelepasan kepada beliau tanpa staf gantian Ulasan:

_____________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

Tidak Disokong

Ulasan : _____________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

Saya mengesahkan bahawa semua kenyataan yang diberikan oleh pemohon adalah benar. __________________________________________ Cop Rasmi: (TANDATANGAN KETUA JABATAN)

Nama : __________________________________ Tarikh : __________________________________

H. SEMAKAN UNIT PENGAJIAN LANJUTAN

1) BON PERKHIDMATAN (SARJANA MUDA/SARJANA/PHD)

PENGAJIAN MULA PENGAJIAN TAMAT PENGAJIAN JUMLAH BON (TAHUN)

SARJANA MUDA

SARJANA

PHD

JUMLAH BON PERKHIDMATAN

a) Jumlah tempoh berkhidmat sehingga _________________________ adalah ___________________________

UPLBSM/01/2019

2) SEMAKAN SYARAT CUTI BELAJAR

a) Post Doktoral

PERKARA YA () TIDAK (x) CATATAN

i. Warganegara Malaysia

ii. Disahkan dalam jawatan

iii. Berkhidmat sekurang-kurangnya satu (1) tahun selepas dianugerahkan PhD atau Sarjana Kepakaran;

iv. Diperakukan oleh Ketua Jabatan;

v. Mendapat tawaran tempat pengajian dan diterima masuk ke universiti yang mempunyai ranking atau rating yang ditetapkan (Top 50 QS WUR / QS WUR by Subject)

vi. Tempoh kursus tidak melebihi 2 tahun;

vii. Tidak mempunyai sejarah penyakit kronik

viii. Lulus Tapisan Keselamatan Kerajaan

b) Sarjana/Doktor Falsafah

PERKARA YA () TIDAK (x) CATATAN

i. Warganegara Malaysia

ii. Disahkan dalam jawatan

iii. Dalam Negara - Mendapat tawaran tempat pengajian

iv. Luar Negara - Mendapat tawaran tempat pengajian dan diterima masuk ke