SPP/K/002SURUHANJAYA PERKHIDMATAN PELAJARAN MALAYSIA

BAHAGIAN PERKHIDMATAN PENGESAHAN DALAM PERKHIDMATAN

1

ARAHAN UNTUK KEGUNAAN SPP1. Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat

HITAM/BIRU

2. Sila gunakan "HURUF BESAR"

3. Sila tandakan √ pada yang bertanda *

Rujukan fail

Tarikh terima perakuan

Jawatan:

Kuiri

Tarikh Surat Kuiri

/ /

Ada Tiada

/ /

A. PERINGATAN

1. Borang ini hendaklah dikemukakan melalui Ketua Jabatan2. Sila sertakan salinan dokumen yang telah disahkan:* a Jadual Ketiga (P.U(A) 176) -Borang Perakuan Pengesahan Dalam Perkhidmatan;

b Jadual Kelima (P.U(A) 176) -Borang Opsyen KWSP;

c Salinan sijil Kursus Induksi atau sijil Peperiksaan Perkhidmatan;

d Salinan Kenyataan Perkhidmatan yang dikemaskini;e Borang PDP atas permohonan pegawai, senarai tugas dan sumbangan pegawai di sekolah

(sekiranya Ketua Jabatan gagal kemukakan perakuan PDP apabila pegawai telah layak)

UNTUK KEGUNAANSPP

Semakan dokumen:a Ada Tiada b Ada Tiada c Ada Tiada d Ada Tiada e Ada Tiada

B. MAKLUMAT PEMOHON

1. No. Kad Pengenalan Baru 2. No. Kad Pengenalan Lama (jika ada)UNTUK KEGUNAAN

SPP

3. NamaK H I R U L A Z U A N B I N K I D A M

4. Tarikh Lahir 5. No. Telefon bimbit

6. Jantina 7. EmelL P

8. Nama Jabatan P E N G E T U A

9. Alamat S M K U N D A N G J E L E B U

10. Poskod 7 1 6 0 0

11. Bandar 12. No. Telefon Pejabat

13. Negeri 14. No. Faks Pejabat 0 6 - 6 1 3 6 6 2 2 NEGERI SEMBILAN

0 6 - 6 1 3 6 2 0 2 KUALA KLAWANG

/

0 1 9 - 6 2 9 3 3 0 1 0 6 / 0 3 / 1 9 8 2

8 2 0 3 0 6 - 0 5 - 5 0 4 1

/ / / /

2

C. MAKLUMAT PERKHIDMATAN UNTUK KEGUNAAN SPP

1. Tarikh lantikan pertama

2. Jawatan sekarang

3. Gred jawatan sekarang

4. Tarikh lantikan tetap ke jawatan sekarang

5. Tarikh Kursus Induksi

hingga

6. Tarikh Sijil Peperiksaan Perkhidmatan(bagi Anggota Kumpulan Sokongan sahaja) Bahagian IBahagian II Bahagian III

Opsyen Pilihan (Jadual kelima)Skim PencenSkim KWSP

Tarikh PDP yang ditetapkan/ /

Tarikh kelulusan Pengerusi/Timb. Pengerusi/ /

Bil. KSJ

No. Calon

Muka surat

Lampiran

D. PERAKUAN PEMOHON UNTUK KEGUNAANSPP

Saya mengaku segala maklumat yang telah diberikan adalah tepat dan benar.

TandatanganNama : Cop Rasmi: Tarikh:

Di s edia k a n oleh :

Nama:

Tarikh:

Di s ema k oleh :

Nama:

Tarikh:

Di s ah k a n oleh :

Nama:

Tarikh:

E. PENGESAHAN KETUA JABATAN

Saya mengaku dan mengesahkan bahawa segala maklumat yang dicatatkan adalah benar dan teratur. Saya juga akan memaklumkan SPP dengan segera jika berlaku sebarang perubahan terhadap butir-butir yang dinyatakan di dalam borang ini.

TandatanganNama : Cop Rasmi: Jawatan :Jabatan : Tarikh:

1 5 / 0 3 / 2 0 1 6 2 0 / 1 1 / 2 0 1 4 2 0 / 1 1 / 2 0 1 4

2 7 / 0 8 / 2 0 0 5

1 4 / 0 8 / 2 0 0 5

1 7 / 0 3 / 2 0 1 4

C17

PEMBANTU MAKMAL

3 0 / 0 4 / 2 0 0 4