SENARAI SEMAK (CHECK LIST) PERMOHONAN TAMBANG PERCUMA BAGI MENGUNJUNGI WILAYAH ASAL / MELAWAT SEMENANJUNG MALAYSIA / ELAUN BALIK KAMPUNG ( BAGI YANG MEMERLUKAN TIKET PENERBANGAN )

DOKUMEN-DOKUMEN YANG DIPERLUKAN OLEH JABATAN PELAJARAN NEGERI SABAH

BIL. JENIS BORANG / DOKUMEN TANDAKAN (_/ ) JIKA BERKAITAN DAN SERTAKAN DOKUMEN

TANDAKAN (X) JIKA TIDAK BERKAITAN

01. Borang LAMPIRAN A02. Borang LAMPIRAN A103. Borang Lampiran A204. Salinan surat pertukaran ke Negeri Sabah*05. Salinan Surat Lapor diri di Pejabat / Sekolah di Negeri

Sabah*06. Salinan Penempatan ke Negeri Sabah*07. Salinan Surat Perlantikan Rasmi dari SPP*08. Salinan Kelulusan Tambang Percuma yang terakhir

telah diluluskan oleh Jabatan**09. Salinan Kad Pengenalan Pemohon*10. Salinan Kad Pengenalan suami / isteri pemohon*11. Salinan Sijil Nikah / Kahwin *12. Salinan Sijil lahir anak-anak yang berumur 21 tahun ke

bawah *13. Salinan Sijil Lahir anak daif walaupun telah berumur 21

tahun ke atas*14. Surat pengesahan daripada pegawai perubatan tentang

tahap kesihatan anak daif*15. Salinan surat sumpah mengenai pengisytiharan wilayah

berasal seperti yang ditetapkan dalam perenggan 4 (a) Pekeliling Perkhidmatan Bil.22 Tahun 2008*

Memo :- Permohonan hendaklah dihantar empat(4) bulan sebelum tarikh perjalanan.

* Disertakan bagi permohonan kali pertama sahaja** Disertakan bagi permohonan kali kedua dan seterusnya

LAMPIRAN A

BORANG PERMOHONAN KEMUDAHAN

TAMBANG MENGUNJUNGI WILAYAH ASAL

(Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 22 Tahun 2008)

A. BUTIR DIRI PEGAWAI

1. Nama :………………………………………………………………………………...

2. Gred :………………………………………………………………………………...

3. Alamat Rumah :………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

4. Wilayah Asal :………………………………………………………………………………...

5. Ibu Negeri Wilayah Asal / Bandar Utama :………………………………………………………...

6. Tarikh Lapor Diri Di Wilayah Baru :………………………………………………………...

7. Tarikh Terakhir Kemudahan Digunakan :………………………………………………………...

8. Tarikh Kemudahan Diperlukan :………………………………………………………...

9. Tambang Untuk Ahli Keluarga :

Nama Umur Hubungan

i.

ii.

iii.

iv.

v.

vi.

(Sila gunakan lampiran jika ruangan ini tidak mencukupi)

1

B. PERMOHONAN PEGAWAI (sila tanda √ diruangan yang berkaitan)

Saya memohon menggunakan kemudahan Tambang Mengunjungi Wilayah Asal untuk :

i. Diri sendiri ke * ibu negeri wilayah asal / Bandar utama

ii. Diri dan * isteri/suami/anak ke * ibu negeri wilayah asal / Bandar utama

iii. *isteri/suami/anak dari * ibu negeri wilayah asal/ Bandar utama untuk

melawat saya

C. PENGAKUAN PEGAWAI

Saya mengesahkan bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah

benar.

Tandatangan Pegawai :………………………………………………

Tarikh :………………………………………………

*Potong mana yang tidak berkenaan

2

LAMPIRAN A1

KEGUNAAN PEJABAT

*LULUS / TIDAK LULUS

Tandatangan Ketua Jabatan :………………………………………………….

Nama :………………………………………………….

Jawatan :………………………………………………….

Tarikh :………………………………………………….

BORANG PERMOHONAN TAMBANG PERCUMA

MENGUNJUNGI WILAYAH ASAL MENGIKUT

PEKELILING PERKHIDMATAN BIL.22 TAHUN 2008

NOTA :Borang ini hendaklah diisi oleh pegawai berserta dengan Borang Lampiran A

JENIS PERMOHONAN : *Kadar Bujang / Kadar Keluarga

(Sila potong yang tidak berkenaan)

A. BAHAGIAN I :BUTIR-BUTIR PERIBADI PEMOHON

1. Nama :……………………………………………………………………………………………………………

2. No.Kad Pengenalan :…………………………………. (B)……………………………………………(L)

3. Tarikh Lahir :…………………………………

4. Taraf Kelamin (Kahwin / Bujang / Duda / Balu ) :……………………………........

5. Jawatan sekarang :…………………………………………………………………………………………

6. Negeri Asal :…………………………………………………………………………………………

7. Tempat Lahir :…………………………………………………………………………………………

B. BAHAGIAN II : BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN

1. Tarikh melapor diri untuk berkhidmatan di Negeri Sabah :…………………………………………………

2. Tarikh ditempatkan / tarikh diarahkan bertukar ke Negeri Sabah

Oleh Kementerian Pelajaran Malaysia :………………………………………………………………………………

3. Rujukan surat penempatan / pertukaran ke Negeri Sabah :……………………………………………………………

Bertarikh :…………………………………………………………………………………………………………………….

4. No.Fail Peribadi di jabatan Pelajaran Negeri Sabah : JP(SB)/…………………………………………………………

5. Tempat Latihan Perguruan :……………………………………………………………………..

6. Tarikh dilantik ke jawatan tetap oleh Suruhanjaya Perkhidmatan Pelajaran Malaysia, Urusetia Sabah:…………

(Bagi pegawai yang pertama kali dilantik di Negeri Sabah sila sertakan Surat Tawaran Perlantikan Tetap yang

dikeluarkan oleh SPP manakala pegawai yang bertukar dari Semenanjung/Sarawak/Labuan Ke Negeri Sabah sila

sertakan salinan surat Pertukaran Dan Surat Pengesahan Lapor Diri Bertugas di tempat sekarang)

-1-

7. Tarikh terakhir menikmati kemudahan Tambang Percuma :

(Sila sertakan salinan kelulusan terakhir sebelum permohonan ini untuk rujukan dan semakan oleh pihak

Jabatan)

8. Permohonan Tambang Percuma ini adalah bagi kali yang :

9. Saya *pernah / *tidak pernah mengambil *Cuti Tanpa Gaji / *Cuti Separuh Gaji bagi tempoh …………. tahun

……………bulan……………. Hari sebelum tarikh permohonan ini dibuat iaitu bermula dari ………………………

hingga …………………………………………

(Sila sertakan surat kelulusan cuti berkenaan)

10. Saya * ada / * tiada memohon bertukar dari Negeri Sabah dan tarikh kuatkuasa pertukaran yang dipohon ialah

pada ……………………………………

11. Sebelum ini saya pernah bertukar dari negeri Sabah ke Negeri ………………………

pada………………………..

12. Tarikh melapor diri semula ke Negeri Sabah :…………………………………………………………………………...

13. Saya memang berasal dari Wilayah :……………………………………………………………………………………..

(Semenanjung / Sarawak / Wilayah Persekutuan).

14. Saya adalah pegawai yang terlibat membuat pengishtiharan untuk memilih Wilayah Berasal bagi melayakkan

saya mendapat Kemudahan Tambang Percuma ini. Pemilihan Wilayah Berasal tersebut telah saya buat

melalui Akuan Sumpah bertarikh …………………………….dan ianya telah pun direkodkan dalam Buku Rekod

Perkhidmatan saya. (Sila sertakan salinan Surat Sumpah berkenaan)

(Sila tandakan _/ dipetak di bawah jika anda terlibat dalam pemilihan Wilayah ini dan sila tandakan X jika tidak

terlibat)

= Terlibat = Tidak Terlibat

C. BAHAGIAN III : BUTIR-BUTIR SUAMI / ISTERI

1. Nama suami / isteri :…………………………………………………………………………………………………..

2. No Kad Pengenalan :………………………………..……………………..(B)……………………………………(L)

3. Negeri Asal :……………………………………………………………..

4. Tempat Lahir :……………………………………………………………..

5. Adakah suami / isteri pemastautin tetap Negeri Sabah :………………………………………………………………..

-2-

6. Pekerjaan sekarang :…………………………………………………………………………………………………..

7. Nama Jabatan dan alamat tempat suami / isteri bekerja sekarang :

…………………………………………………..

Nama Jabatan :…………………………………………………………………………………………………..

Alamat :…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

8. Pernahkah suami / isteri berkhidmat di Negeri Sabah sebelum ini :…………………………………………………..

9. Jika pernah, nyatakan nama dan alamat terdahulu Jabatan tempat suami / isteri bertugas:

Nama Jabatan :…………………………………………………………………………………………………..

Alamat :…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

10. Jika suami / isteri berkhidmat di Jabatan Pelajaran Negeri Sabah, sila nyatakan No.Fail Peribadi di Jabatan

sebagai rujukan : JP(SB)/…………………………………………………………………………………………………..

11. Pernahkan suami / isteri menikmati Kemudahan Tambang Percuma di bawah Pekeliling Perkhidmatan Bil. 6

Tahun 1987:…………………………………………………………………………………………………...……………..

D. BAHAGIAN IV :SENARAI NAMA ANGGOTA KELUARGA

(Senaraikan nama pemohon , suami / isteri dan anak-anak yang berumur 21 tahun ke bawah

kecuali anak daif)

(Ruangan di bawah tidak perlu diisi jika permohonan Tambang Percuma dibaut atas Kadar Bujang)

BIL NAMA JANTINA TARIKH LAHIR01.02.03.04.05.06.07.08.

Nota : Sila sertakan salinan Sijil Kahwin serta Sijil Lahir Anak-anak yang telah disahkan oleh Ketua Jabatan tempat

bertugas . Bagi anak yang daif, sila sertakan Pengesahan Pegawai Perubatan yang mengesahkan keadaan

kesihatan anak tersebut.

-3-

E. BAHAGIAN V : BUTIR-BUTIR PERJALANAN

1. Destinasi yang hendak dituju (Nyatakan Wilayah / Negeri tersebut):

Nama Wilayah / Negeri :

1.1 Pegawai hendaklah memohon Tambang Percuma ini untuk balik ke Negeri Asal sahaja bukannyaNegeri asal suami / isteri.

1.2 Jika terdapat sebarang perubahan destinasi dari Wilayah / Negeri kelahiran pegawai atau berbeza dengan tempat destinasi yang telah diluluskan sebelum ini maka pegawai perlulah mengemukakan bukti sah mengenai pertukaran destinasi.

2. TARIKH PERJALANAN

2.1 Tarikh pilihan pertama:

(i) Tarikh dijangka bertolak :…………………………………………………………………………………………

(ii) Tarikh dijangka kembali :…………………………………………………………………………………………

2.2 Tarikh pilihan kedua:

(i) Tarikh dijangka bertolak :…………………………………………………………………………………………

(ii) Tarikh dijangka kembali :…………………………………………………………………………………………

2.3 Tarikh ketiga:

Jika tempahan tiket penerbangan tidak dapat dibuat mengikut tarikh pilihan pertama atau kedua yang dibuat oleh pegawai disebabkan oleh masalah penerbangan penuh atau sebab lain yang tidak dapat dielakkan maka pihak Jabatan akan menentukan tarikh perjalanan mengikut kekosongan penerbangan.

F. BAHAGIAN VI : PENGAKUAN DIRI PEMOHON

i) Saya mengaku bahawa suami / isteri saya juga berkhidmat di Negeri Sabah seperti butiran di Bahagian C dalam borang ini di mana beliau tidak akan menggunakan kemudahan Tambang Percuma pada tahun ini atas kadar keluarga.

ii) Saya mengaku bahawa semua maklumat yang saya nyatakan dalam borang ini adalah benar.

Tandatangan :………………………………………………. Tarikh:………………………………………......

Alamat Sekolah :……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………..

Nombor Telefon :……………………………………………. H/P :…………………………………………………

-4-

G. BAHAGIAN IV : PENGESAHAN KETUA JABATAN / MAJIKAN TEMPAT BERTUGAS

Saya telah menyemak semua maklumat yang dinyatakan dalam borang permohonan ini dan mendapati

semuanya benar dan teratur.

Tandatangan :………………………………………………………..

Nama :………………………………………………………..

Tarikh :………………………………………………………..

:………………………………………………………..

(Cop Pejabat / Sekolah)

H. BAHAGIAN VIII : MAKLUMAT MENGENAI STATUS PERMOHONAN

Permohonan tuan / puan adalah diluluskan / * tidak diluluskan.

…………………………..…………… Tarikh :……………………………………

b.p Pengarah Pelajaran Sabah

NOTA: Bagi yang bertanda * sila potong salah satu yang tidak berkenaan.

-5-