FORMAT I

BORANG PERMOHONAN PERTUKARAN PENYANDANG JAWATAN NAIK PANGKAT

PPP (BUKAN SISWAZAH) DGA32/DGA34

1. NAMA PEMOHON (Tuan/Puan/Encik/Cik : AHMAD SUHAIMI BIN MAN .

2. NO. KAD PENGENALAN: 780212-02-5745 . 3. NO.JPK (P) : 01-55202 .

4. TARIKH LAHIR DAN UMUR : 12/02/1978 , 34 TAHUN. 5. JANTINA: LELAKI .

6. NAMA DAN ALAMAT SEKOLAH SEKARANG : SEKOLAH KEBANGSAAN PULAU TUBA,

07000 PULAU LANGKAWI KEDAH DARUL AMAN. 7. GRED SEKOLAH : A .

8. GELARAN JAWATAN 9. GRED JAWATAN SEKARANG: PK KOKURIKULUM. YANG DISANDANG: DGA32

(GB/PK/PP) (DGA32/DGA34)

10. GRED PEGAWAI : DGA32 (Hakiki/memangku/KUP) (DGA29/DGA32/DGA34)

11. TARAF PERKAHWINAN : BERKAHWIN.

12. JIKA BERKAHWIN, NYATAKAN

12.1 NAMA ISTERI : CHE NORAINI BT MOHAMAD YUSOFF .

12.2 PEKERJAAN ISTERI : PELAJAR .

12.3 ALAMAT TEMPAT BERTUGAS ISTERI : UNIVERSITI UTARA MALAYSIA, SINTOK

KEDAH DARUL AMAN .

1

Nota: Borang ini hendaklah dikemukakan dalam 2 salinan ke Jabatan Pendidikan Kedah melalui Pegawai Pendidikan Daerah.Kedah melalui Pegawai Pendidikan Daerah

13. DAERAH/KAWASAN YANG DIPOHON

DAERAH KAWASAN

13.1 PILIHAN PERTAMA BANDAR BAHARU BAGAN SAMAK .

13.2 PILIHAN KEDUA KULIM TERAP .

13.3 JIKA ANDA DITEMPATKAN DI DAERAH/ KAWASAN YANG BERHAMPIRAN DENGAN DAERAH/KAWASAN YANG DIPOHON , ADAKAH ANDA BERSETUJU UNTUK DITUKARKAN ?SETUJU / TIDAK SETUJU: SETUJU .

14. SEBAB-SEBAB MEMOHON BERTUKAR (jika atas sebab kesihatan, sila nyatakan surat pengesahan pegawai perubatan kerajaan)

1. Isteri sedang melanjutkan pengajian di Universiti Utara Malaysia selama 18 bulan, di dalam

bidang Diploma pendidikan .

2. Terpaksa berjauhan dengan anak-anak , kerana kekangan masa dan tempat bertugas (Pulau Tuba)

disamping saya sedang melanjutkan pengajian dalam Sarjana Muda Pengajaran di Universiti

Terbuka Malaysia (IPGM Kampus Perlis).

3. Saya sudah berkhidmat di Pulau Langkawi hampir 10 tahun .

15. PENGALAMAN BERKHIDMAT (termasuk sekolah sekarang)

Bil. ALAMAT TEMPAT BERTUGAS

NAMA JAWATAN DAN GRED

TARIKH

DARI HINGGA

1. SK SELAT BAGAN NYIOR GURU PENOLONG DGA29

01.01.2003 31.12.2004

2. SK SUNGAI MENGHULU GURU PENOLONG DGA29

01.01.2005 28.02.2010

3. SK PULAU TUBAGPK

KOKURIKULUM DGA32

01.03.2010 SEKARANG

4.

5.

6

7.

2

16. SAYA MENGAKU BAHAWA SEGALA KETERANGAN DI ATAS ADAH BENAR

_____________________ _____________________________ TARIKH TANDATANGAN PEMOHON

17. ULASAN GURU BESAR

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

_____________________ __________________________________ TARIKH NAMA DAN COP RASMI JAWATAN

18. ULASAN PEGAWAI PENDIDIKAN DAERAH

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

_____________________ __________________________________ TARIKH NAMA DAN COP RASMI JAWATAN

3